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为解决丁丙诺啡治疗 OUD 时 POW 带来的障碍问题，美国研究人员开展省略 POW 的丁丙诺啡起始策略研究。结果发现该策略下多数患者能转用丁丙诺啡，但证据质量低。推荐阅读，助您了解该领域研究现状与方向。
在治疗阿片类物质使用障碍（OUD）的过程中，丁丙诺啡（buprenorphine）可是个 “明星药物”，它是一线治疗用药，能降低死亡率，还能减少非法阿片类药物的使用。但长期以来，它的治疗却有个 “绊脚石”—— 在开始使用丁丙诺啡之前，患者需要经历阿片类药物戒断（POW），这个过程相当痛苦，很多患者难以忍受，这就成了治疗路上的一道屏障，阻碍了不少人接受治疗。
随着时间的推移，一种新的丁丙诺啡给药策略出现了，也就是 “低剂量丁丙诺啡起始治疗（LDBI）” ，它试图跳过 POW 这个环节。自从 2016 年 “伯尔尼方法” 问世，临床医生们受到启发，纷纷开发和改进各种替代的丁丙诺啡给药方案。这些新策略让一些患者可以在不停用阿片类药物的情况下，直接开始丁丙诺啡治疗，避免了戒断反应的折磨。然而，尽管这些策略在临床上逐渐被应用，可相关的研究证据却很有限。没有前瞻性随机对照试验来比较 LDBI 和传统丁丙诺啡起始治疗的效果，也没有统一的指南，医疗机构却已经频繁使用这些策略并制定相关方案，患者对这种不用经历痛苦戒断就能接受丁丙诺啡治疗的方式也越来越感兴趣。与此同时，非法药物市场中像芬太尼这样的高效合成阿片类药物（HPSO）泛滥，又给丁丙诺啡治疗带来了新的挑战，因为接触过 HPSO 的患者可能需要更高剂量的丁丙诺啡才能稳定病情。
为了进一步了解这些旨在省略 POW 的丁丙诺啡起始治疗策略的疗效和安全性，研究人员开展了深入研究。美国的研究人员在《Addiction Science & Clinical Practice》期刊上发表了题为 “Initiating buprenorphine to treat opioid use disorder without prerequisite withdrawal: an updated systematic review” 的论文。他们通过研究发现，虽然目前证据质量不高，但这些策略在文献中的提及率大幅上升。研究中约 7% 的患者出现了临床显著的戒断反应，大部分患者能够成功转换到丁丙诺啡治疗。这表明 LDBI 策略为临床医生提供了新的治疗手段，帮助患者减少戒断相关的障碍。不过，该策略的转换率相比之前有所下降，而且完成治疗所需时间可能比传统方法更长，仍需要更多研究来明确其长期效果和适用人群。这一研究成果意义重大，它为后续更深入的研究指明了方向，也让临床医生在选择治疗方案时有了更多参考。
在这项研究中，研究人员运用了多种关键技术方法。他们首先制定了一套全面的文献检索策略，在 Embase、Scopus、Google Scholar 和 www.clinicaltrials.gov 等多个数据库中进行搜索。检索时，除了沿用之前的搜索词，还特别增加了 “低剂量” 这一术语，以确保能找到更多相关研究。之后，由两名研究人员独立筛选文献，根据既定的纳入和排除标准，仔细审查每一篇文献的标题、摘要和全文，筛选出符合要求的研究。在数据处理阶段，他们使用标准化的数据收集工具，收集患者特征、起始治疗方案特点等数据，并运用特定的工具评估研究的偏倚风险，从而全面、系统地分析数据，得出科学的结论。
下面来详细看看研究结果。在研究筛选方面，研究人员经过一番 “大海捞针”，在去除重复文献后，最初找到了 1308 条文献线索。经过层层筛选，最终确定了 44 篇符合要求的文章，其中 31 篇是病例报告或病例系列，共涉及 84 个病例；13 篇是单臂观察性研究，涵盖 576 个病例。把这些新病例和之前系统评价中的病例合并后，总共纳入了 59 项研究，涉及 682 名患者。
在质量评估环节，研究人员对新纳入的病例报告 / 病例系列和单臂观察性研究分别进行了风险偏倚评估。在 31 篇新的病例报告 / 病例系列中，发现存在一些问题。比如在选择方法的描述上，只有 13% 的文章提及；在排除潜在戒断替代原因方面，没有一篇报告能充分做到，因为有些提供了可能影响戒断症状的支持性药物，却未说明其影响，有些甚至都没提及是否使用了这类药物。不过，大部分报告的随访时间足够长，81% 的文章对病例的描述也足够详细，方便他人重复研究。在 13 项单臂观察性研究中，研究终点的无偏评估和前瞻性样本量计算方面存在明显不足，没有一项研究完成前瞻性样本量计算。不过，大部分研究在随访时间和数据收集方面表现较好，85% 的研究有合适的随访期来捕捉戒断结果，且能前瞻性收集数据，77% 的研究失访情况不严重。但在测量戒断这一主要结局时，使用验证工具的情况不太一致，只有 38% 的论文能清晰解释评估戒断的标准。
研究人员还对患者特征进行了分析。这些病例大多来自美国或加拿大，患者性别涵盖男女，年龄在 16 - 73 岁之间。大部分患者患有 OUD，在病例报告 / 病例系列中，58% 的患者有海洛因或芬太尼使用史；单臂观察性研究中，多数患者也有相关使用史，只是部分文章未报告这一信息。在开始丁丙诺啡治疗时，病例报告 / 病例系列中 42% 的患者正在服用美沙酮，23% 的患者在使用非法芬太尼 / 海洛因；单臂观察性研究中，患者在开始治疗前的阿片类药物使用方案则各不相同。
接着看看给药策略特征。在已发表的文献中，最常用的丁丙诺啡初始剂型是舌下剂型，占所有病例的 55%。其他给药途径包括透皮（13%）、静脉注射（14%）和颊部（18%）。与之前的研究相比，此次新增了静脉注射和颊部给药的策略。在病例报告 / 病例系列中，不同给药途径完成起始治疗的时间各有不同，颊部给药中位时间为 9 天，静脉注射为 6 天，透皮贴剂为 10 天，舌下给药为 8 天。而且，在增加丁丙诺啡剂量的过程中，大部分时间患者还同时使用着阿片类药物，这种重叠时间大多在 7 天左右。单臂观察性研究报告完成时间的方式各不相同，多数研究以患者遵循的方案和调整机会来报告，部分研究以较低的丁丙诺啡剂量（如 4mg 或 8mg）作为评估终点，很少有研究报告患者达到至少 24mg 的剂量。这些方案的时长一般在 3 - 8 天，但有些患者转换到丁丙诺啡治疗所需的时间要长得多。
戒断情况也是研究的重点。在病例报告 / 病例系列中，使用验证量表（如 COWS 或 SOWS）来测量戒断情况并不常见，只有 36% 的患者使用了这类量表，其余患者则通过其他非验证方式评估。约一半的患者出现了不同程度的戒断反应。单臂观察性研究中，“任何程度的戒断” 这一结果的报告并不统一，8 项报告了该结果的研究中，41% 的起始尝试出现了戒断反应。有 3 项研究报告了 COWS 总分，结果显示戒断反应似乎普遍存在，但程度较轻。综合来看，临床显著戒断（定义为中度或重度戒断、诱发戒断或导致治疗中断的戒断）的发生率为 7%，和之前的系统评价结果相近。
最后来看看转换到丁丙诺啡治疗的情况。在病例报告 / 病例系列中，76% 的患者转换到了丁丙诺啡单一疗法，还有 13 名患者继续同时使用阿片类药物和丁丙诺啡，总体转换率达到 89%。12 名未转换的患者中，5 名是因为至少出现中度戒断或戒断导致治疗中断，其他原因包括副作用和失访等。单臂观察性研究中，80% 的患者转换到了丁丙诺啡治疗，但门诊患者的转换率较低，只有 62%。综合本次更新的回顾，57 项报告转换率的研究中，81% 的患者成功转换到丁丙诺啡治疗，其中至少 11% 的患者继续同时使用阿片类药物。与之前的研究相比，转换到丁丙诺啡单一疗法的患者比例有所下降。
从研究结论和讨论部分可以看出，虽然目前关于 LDBI 策略的证据大多来自非对照观察性数据，缺乏前瞻性随机对照试验，但研究仍有不少重要发现。临床上，轻微戒断较为常见，但临床显著戒断并不多见，这说明 LDBI 策略能让一些患者在较少戒断痛苦的情况下转换到丁丙诺啡治疗，为临床医生提供了新的治疗选择。不过，与之前相比，转换率有所下降，这可能与 HPSO 在非法药物市场的主导地位有关。尽管如此，81% 的转换率在 OUD 治疗中仍有重要意义，符合减少伤害的治疗理念，能对患者的生活和健康产生积极影响。
研究还存在一些局限性。文献中可能存在发表偏倚，阳性结果更易发表，这可能高估了丁丙诺啡起始治疗的成功率。研究类型主要是病例报告 / 病例系列和单臂观察性研究，存在选择偏倚，而且不同研究评估戒断的方法差异大，缺乏对长期保留率的报告，无法比较不同剂型或方案的效果，也难以根据患者因素得出具体治疗结果。但这也为后续研究指明了方向，未来需要更多前瞻性随机对照试验，深入探讨 LDBI 策略，明确其适用人群和最佳治疗方案，从而更好地为 OUD 患者提供治疗服务。
