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为探究内科患者使用糖皮质激素时胃肠道并发症的风险因素，首都医科大学附属北京同仁医院的研究人员开展相关研究，发现年龄≥65 岁、GERD 病史等与之相关。该研究对预防并发症意义重大，推荐科研读者一读。
糖皮质激素自 1948 年被成功应用于治疗类风湿关节炎后，在临床上的使用越来越广泛，成为治疗多种疾病的重要手段。不过，它就像一把双刃剑，在对抗疾病的同时，也带来了不少副作用，胃肠道并发症就是其中之一。从轻微的胃部不适、呕吐、消化不良，到严重的内脏穿孔、胰腺炎、胃肠道出血，这些并发症严重影响着患者的健康。
从病理生理角度来看，糖皮质激素会增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少胃黏液的分泌，削弱胃肠道黏膜的抵抗力，不仅容易诱发或加重胃和十二指肠溃疡，还可能导致胃肠道出血或穿孔。同时，它还会抑制上皮细胞再生和肉芽组织形成，阻碍溃疡的修复。此外，糖皮质激素通过抑制磷脂酶 A?，减少花生四烯酸的合成，进而降低体内前列腺素的水平，这一系列的变化都为胃肠道并发症的发生埋下了隐患。
然而，目前糖皮质激素与胃肠道并发症之间的关系还存在不少争议。虽然有研究表明，当存在某些风险因素时，胃肠道并发症的发生率会显著增加，比如糖皮质激素与非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用时，消化性溃疡的风险会增加 4 倍。但除了 NSAIDs 的联合使用外，内科住院患者在使用糖皮质激素治疗期间，其他的风险因素，像糖皮质激素的剂量、治疗时长以及其他联合用药情况等，相关的报道却很少，而且也不够全面。
为了更深入地了解这些问题，首都医科大学附属北京同仁医院的研究人员在《BMC Pharmacology and Toxicology》期刊上发表了一篇名为《Risk factors for gastrointestinal complications during glucocorticoid therapy in internal medicine inpatients: a retrospective study》的论文。他们通过研究发现，年龄≥65 岁、有胃食管反流病（GERD）病史、有消化性溃疡（PU）病史、糖皮质激素最大剂量以及使用 NSAIDs，这些因素都与内科住院患者在使用糖皮质激素治疗期间发生更多胃肠道并发症有关。这一研究结果对于临床治疗有着重要的意义，它能够帮助内科医生更好地认识糖皮质激素治疗期间胃肠道并发症的风险因素，从而为避免这些并发症的发生提供有力的支持。
在这项研究中，研究人员采用了多种技术方法。他们开展了一项回顾性研究，从 2023 年 2 月到 9 月，选取了北京同仁医院神经内科、风湿科、内分泌科和肾内科住院期间使用糖皮质激素的患者作为研究对象。通过仔细查阅这些患者的电子病历，来确定是否出现胃肠道并发症。同时，收集患者的各种信息，包括人口统计学数据、吸烟饮酒习惯、身体质量指数（BMI）、血清肌酐、国际标准化比值（INR）、血小板计数、合并疾病、用药情况等。在数据分析方面，运用描述性分析、Student’s t 检验、Mann-Whitney U 检验、卡方检验、Fisher 精确检验等统计方法，还进行了方差膨胀因子（VIF）计算和多因素逻辑回归分析，并且使用受试者工作特征（ROC）曲线和尤登指数来确定连续变量的最佳截断点 。
研究结果具体如下：
- 患者特征：研究期间，最终纳入研究的患者有 960 人。这些患者的年龄中位数是 52.0（40.0，60.0）岁，女性占比 54.2%。其中，神经内科收治 475 人（49.4%），风湿科 352 人（36.7%），内分泌科 112 人（11.7%），肾内科 21 人（2.2%）。
- 胃肠道并发症的风险因素：在这 960 名患者中，有 88 人（9.2%）出现了胃肠道并发症。最常见的并发症包括腹部不适（占比 30.7%）、反酸和烧心（占比 29.5%）以及无症状粪便潜血阳性（占比 15.9%） 。单因素分析发现，有 11 个因素与胃肠道并发症显著相关。进一步的多因素逻辑回归分析表明，年龄≥65 岁、有 GERD 病史、有 PU 病史、糖皮质激素最大剂量以及使用 NSAIDs，这些因素会使胃肠道并发症的发生风险增加。
- 糖皮质激素最大剂量预测胃肠道并发症的 ROC 曲线：糖皮质激素最大剂量的 ROC 曲线下面积（AUC）为 0.593，通过尤登指数确定的截断值为 160mg。这意味着当糖皮质激素最大剂量大于 160mg 时，胃肠道并发症更容易发生。
在讨论部分，研究人员对结果进行了深入的分析。以往很多文献主要关注糖皮质激素与胃肠道出血或溃疡的风险，而在实际临床中，这两种风险的发生率其实比较低，并且随着酸抑制剂的广泛预防性使用，这些风险进一步降低。在本次研究中，就没有发现胃肠道溃疡或出血的病例，但胃肠道并发症的发生率却达到了 9.2%，比之前的研究结果要高。这可能是因为本次研究是基于医院电子病历，实际的并发症发生率可能更高；另外，虽然临床上广泛使用了酸抑制剂，但由于缺乏相关的用药指南，导致用药不合理，这也可能是并发症发生率高的原因之一。
此外，该研究首次探索了内科住院患者使用糖皮质激素治疗期间胃肠道并发症的风险因素。年龄≥65 岁、有 GERD 病史、有 PU 病史和使用 NSAIDs 这些因素，在很多研究和指南中都被认为是胃肠道损伤和出血的风险因素。令人意外的是，抗血小板药物和抗凝剂在本次研究中并没有显示出与更多胃肠道并发症相关。这可能是因为研究没有细分这些药物的类型、使用方法，样本量也比较小，而且研究的结果包括了严重和轻微的胃肠道并发症，与以往研究有所不同。
研究还发现，糖皮质激素最大剂量与更多胃肠道并发症有关，当最大剂量大于 160mg 时，并发症更易发生。不过，目前关于糖皮质激素剂量对胃肠道并发症的影响还存在争议，这可能与研究人群、样本量以及胃肠道并发症的定义不同有关。另外，研究中糖皮质激素的总剂量与胃肠道并发症的相关性很弱，治疗时长也没有被确定为增加并发症风险的因素，这可能与本次研究聚焦于内科住院患者，且患者使用糖皮质激素的时间较短有关。
还有一个意外的发现是，不同类型的酸抑制剂在预防胃肠道并发症方面似乎没有差异。这一方面是由于缺乏合理使用酸抑制剂的指南，导致临床用药不合理；另一方面，目前也缺乏不同酸抑制剂预防糖皮质激素相关胃肠道并发症的对比研究证据。
当然，这项研究也存在一些局限性。它是一项回顾性的单中心研究，虽然基于医院规模认为结果有一定代表性，但还是存在局限性。胃肠道并发症的发现依赖电子病历记录，可能存在记录不完整的情况。研究没有考虑糖皮质激素治疗的疾病因素，而且主要纳入的是神经内科、风湿科和肾内科等使用糖皮质激素较为频繁的内科科室患者，可能不适用于外科等其他科室。此外，研究也没有评估患者出院后的胃肠道并发症发生率。
总的来说，这项研究明确了年龄≥65 岁、有 GERD 病史、有 PU 病史、糖皮质激素最大剂量以及使用 NSAIDs 是内科住院患者使用糖皮质激素治疗期间胃肠道并发症的风险因素。这一结果提醒医生、药师和护士，对于存在这些高风险因素的患者，要加强监测，提前预防胃肠道并发症的发生，从而提高患者的治疗效果和生活质量。虽然研究存在一些不足，但为后续的研究指明了方向，也为临床治疗提供了重要的参考依据。
