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为解决缺血性心脏病患者 PCI 术后抗血小板治疗方案选择的难题，研究人员开展 DAPT 与基于西洛他唑的 TAPT 对比研究，发现二者临床结局相当但 DAPT 安全性更佳。该研究为临床决策提供重要参考，值得科研读者一读。
在当今社会，心血管疾病已然成为全球健康的 “头号杀手”，其中缺血性心脏病（IHD）更是发病率和死亡率双双居高不下。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为 IHD 患者血管重建的关键手段，能够有效降低缺血性并发症风险，改善患者预后，在临床上应用广泛。
PCI 术后，抗血小板治疗是降低血栓事件风险的关键环节。双联抗血小板治疗（DAPT），也就是阿司匹林联合氯吡格雷，长期以来都是标准治疗方案。它在预防支架血栓形成和主要不良心血管事件（MACE）方面效果显著，相关指南也推荐 PCI 术后患者至少进行 6 - 12 个月的 DAPT，之后长期服用阿司匹林。然而，DAPT 并非 “万能钥匙”。在糖尿病、多支血管病变等高危患者群体中，缺血事件复发的情况时有发生。而且，不同患者对氯吡格雷的反应差异较大，部分患者存在低反应性，这就导致血小板仍有较高活性，增加了 PCI 术后不良心血管事件的发生风险。
为了突破 DAPT 的这些局限，三联抗血小板治疗（TAPT）应运而生。TAPT 在阿司匹林和氯吡格雷的基础上，添加了诸如糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂、新型 P2Y12 抑制剂（替格瑞洛、普拉格雷）等药物。西洛他唑作为一种磷酸二酯酶 III 抑制剂，因其具有抗血小板和血管舒张的作用，也被纳入 TAPT 的研究范畴。多项研究对西洛他唑联合 TAPT 进行了探索，结果却不尽相同。有的研究发现它能减少缺血事件和再狭窄，有的则显示其在降低某些指标上效果不佳，甚至还可能增加副作用。面对这些矛盾的结果，临床医生们陷入了迷茫：对于 PCI 术后的缺血性心脏病患者，到底该如何选择抗血小板治疗方案呢？这不仅关系到患者的治疗效果，更关乎他们的生命健康。在这样的背景下，开展一项系统、全面的研究，来明确 DAPT 与基于西洛他唑的 TAPT 的疗效和安全性差异，就显得尤为重要了。
为了解决这一临床难题，来自不同地区的研究人员进行了深入探索。他们的研究成果发表在《BMC Pharmacology and Toxicology》期刊上，论文题目为 “Dual antiplatelet therapy versus cilostazol-based triple antiplatelet therapy in patients with ischemic heart disease undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis”。这项研究通过系统评价和荟萃分析，对 DAPT 与基于西洛他唑的 TAPT 进行了全面比较，为临床决策提供了重要依据。研究最终得出结论：DAPT 和基于西洛他唑的 TAPT 在治疗接受 PCI 的缺血性心脏病患者时，临床结局相当，但 DAPT 的安全性更好，不良反应更少。这一结论对于指导临床医生选择合适的抗血小板治疗方案具有重要意义，有助于平衡血栓预防和出血并发症之间的关系，让患者得到更精准、更有效的治疗。
研究人员为了开展这项研究，采用了一系列严谨的技术方法。首先，他们在 Cochrane、Scopus、PubMed（MEDLINE）、Web of Science（WoS）和 Embase 这五大医学电子数据库中进行了全面检索，搜索时间截止到 2024 年 11 月 10 日，且对研究标准不设限制，确保能找到尽可能多的相关研究。然后，按照 PICOS 框架制定了严格的纳入标准，只选取那些针对缺血性心脏病行 PCI 患者，对比基于西洛他唑的 TAPT 和 DAPT 疗效与安全性的随机对照试验，将综述文章、观察性研究等其他类型的研究排除在外。接着，两位作者独立筛选文献标题和摘要，之后再进行全文筛选，确保纳入研究的准确性。在数据提取阶段，三位作者分别从符合要求的研究中提取关键信息，包括研究设计、患者基线特征、疗效和安全性结果等。对于质量评估，两位研究者运用 Cochrane 风险偏倚 2（ROB2）工具独立进行，从随机化过程、干预措施偏离、结局数据缺失等多个方面评估研究的质量。最后，使用 Review Manager 软件 5.4 和 DerSimonian - Laird 随机效应模型进行统计分析，计算风险比（RR）和 95% 置信区间（CI），以此来比较两种治疗方案的差异。
下面让我们来看看具体的研究结果：
- 搜索结果：研究人员从五个电子数据库中最初检索到 4048 篇论文，经过去重和层层筛选，最终只有 8 篇随机对照试验（RCT）被纳入本次荟萃分析，这些研究共涉及 5299 名患者。
- 基线特征：这 8 项 RCT 发表于 2009 年至 2023 年之间，其中 3 项在中国开展，4 项在韩国，1 项在巴西。患者平均年龄 61.4 岁，男性占比超过 70%，21.4% 的患者有吸烟史，19.47% 患有血脂异常，5% 曾接受过 PCI，35.2% 患有糖尿病。2679 名患者接受 DAPT 治疗，2620 名患者接受 TAPT 治疗。
- 临床结果
- 全因死亡：总体来看，DAPT 和 TAPT 的全因死亡风险相似。但进一步按随访时间分析发现，在术后 1 个月时，DAPT 组全因死亡风险显著增加；而在 2 年、18 个月和 1 年的随访中，两组差异不明显。
- 心源性死亡：两组心源性死亡风险相当，在不同随访时间点（2 年、18 个月、1 年、1 个月），差异均无统计学意义。
- MACE：DAPT 和 TAPT 的 MACE 风险相近。不过在术后 1 个月，DAPT 组 MACE 风险显著升高；1 年和 18 个月时，两组差异不显著。
- 心肌梗死：两组心肌梗死风险没有明显差异，在各个随访时间点（2 年、18 个月、1 年、1 个月），差异均无统计学意义。
- 卒中：DAPT 和 TAPT 的卒中风险相似，不同随访时间（1 个月、1 年、18 个月、2 年）下，两组差异均不显著。
- 支架血栓形成：两组支架血栓形成风险无明显差异，在 1 个月、1 年和 18 个月的随访中，差异均无统计学意义。
- 靶血管血运重建：DAPT 组靶血管血运重建风险有增加趋势，但未达到统计学意义。在 18 个月时，DAPT 组风险显著增加；1 年时，两组差异不明显。
- 靶病变血运重建：DAPT 和 TAPT 的靶病变血运重建风险相当，不同随访时间下，两组差异均无统计学意义。
- 住院事件：在降低总体住院事件方面，DAPT 和 TAPT 无显著差异。不过，在住院期间全因死亡风险上，DAPT 组显著低于 TAPT 组。
- 出血：两组出血风险相似，差异无统计学意义。
- 不良事件：与 TAPT 相比，DAPT 显著降低了头痛和心悸的发生风险。
- 质量评估：运用 ROB - 2 质量评估工具对纳入的 RCT 进行评估，结果显示所有研究的偏倚风险均较低。
从研究结论和讨论部分来看，DAPT 作为 PCI 术后的标准治疗方案，在减少支架血栓形成和缺血事件方面效果显著，且出血风险相对较低，适用于大多数患者。而基于西洛他唑的 TAPT 虽然在某些高血栓风险的情况下，如合并心房颤动或复杂冠状动脉疾病时，可能提供额外的抗血栓保护，但会显著增加出血风险。研究发现，TAPT 组的不良事件发生率更高，却并未在缺血结局上表现出明显优势。这就表明，在大多数情况下，DAPT 的安全性和有效性更具优势，是更合适的选择；而 TAPT 应谨慎用于那些高血栓风险、能耐受更高出血风险的特定患者。
此外，研究人员也指出了本次研究存在的一些局限性。比如，纳入研究大多来自中国、韩国和巴西，这可能会影响研究结果在其他人群中的普遍性；随访时间和样本量的差异可能导致部分结果存在异质性；不同研究中 TAPT 方案的差异也可能对结果产生影响。尽管存在这些不足，但这项研究依然为临床医生提供了极具价值的参考。它让医生们在为缺血性心脏病患者制定抗血小板治疗方案时，能够更加科学、合理地权衡利弊，根据患者的具体情况，如年龄、出血史、合并症等，选择最适合的治疗方案，从而提高治疗效果，改善患者的生活质量和预后。未来，还需要更多大规模、多中心的 RCT 研究，在更广泛的患者群体中进一步评估基于西洛他唑的 TAPT 与 DAPT 的疗效和安全性，为临床实践提供更坚实的证据支持。
