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为探究机械通气策略对脓毒症患者液体平衡与住院死亡率关系的影响，研究人员开展回顾性队列研究。结果发现 PEEP 水平可影响该关系，而通气模式无此作用。这为脓毒症液体治疗提供关键参考，推荐科研读者一读。
在医学领域，脓毒症（Sepsis）就像一个可怕的 “健康杀手”，它会导致危及生命的器官功能障碍，是由于机体对感染的反应失调引起的。全球范围内，脓毒症的发病率和死亡率都相当高，给人们的健康带来了巨大威胁。
在重症监护室（ICU）里，对于脓毒症患者来说，液体补充和机械通气（MV）是常用的治疗手段。液体补充就像是给身体 “加油”，能扩充血管内的液体量，提升灌注压力，对脓毒症患者很重要。但要是 “加得太多”，出现液体过载的情况，不管是成年还是儿童重症患者，结局都可能不太好。而机械通气能改善氧气和二氧化碳的交换，减轻呼吸负担，可它也有 “脾气”，会导致血流动力学不稳定。
心脏和肺之间存在着密切的 “互动”，这种心 - 肺相互作用会影响肺部微血管，带来明显的血流动力学变化。机械通气的设置，比如通气模式（辅助或控制）和呼气末正压（PEEP）水平（高或低），会改变胸腔内压力，进而影响心血管生理。要是液体补充和机械通气的设置不匹配，患者的病情可能会雪上加霜。可目前，关于液体补充和机械通气设置之间的相互影响，以及这种影响对患者结局的作用，相关的临床证据却很少。
为了弄清楚这些问题，研究人员开展了一项重要研究。该研究成果发表在《BMC Anesthesiology》期刊上，论文题目是《Effects of ventilator strategies on the relationship between fluid balance and hospital mortality in sepsis patients: a retrospective cohort study》 。研究发现，对于入住 ICU 并接受有创机械通气的脓毒症患者，PEEP 水平（而不是 MV 模式）似乎会改变液体平衡与住院死亡率之间的关系。这一发现意义重大，意味着在给脓毒症患者进行液体治疗时，机械通气的设置是一个不可忽视的重要因素。
研究人员采用了多种关键技术方法来开展这项研究。他们从 Medical Information Mart for Intensive Care IV（MIMIC - IV）数据库中获取数据，这个数据库记录了 2008 年到 2019 年十年间的住院信息。研究人员筛选出符合条件的脓毒症患者，排除了不符合要求的病例。在分析数据时，运用了多种统计方法，像用 Student’s t 检验、Wilcoxon 秩和检验比较连续变量，用卡方检验或 Fisher 精确检验比较分类变量，还通过多变量逻辑回归和限制性立方样条来探究变量之间的关系。
下面来详细看看研究结果：
- 患者基本情况：MIMIC - IV 数据库里有 73181 例 ICU 住院记录，经过层层筛选，最终 4466 例患者进入研究，其中 3281 人存活，1185 人死亡，住院死亡率为 26.5%。非幸存者年龄更大，合并症更多，乳酸水平更高，氧合指标（P/F 比）更低，器官衰竭评分（SOFA 评分和 SAPS ii 评分）更高，急性肾损伤、使用血管活性药物和连续肾脏替代治疗（CRRT）的比例也更高，但在 ICU 和医院的住院时间更短。
- 机械通气情况：在最初的 6 小时，大部分患者采用控制通气模式（66%）和低 PEEP（78%）策略。随着时间推移，越来越多患者转为辅助通气模式，0 - 6 小时辅助通气模式占 32%，6 - 12 小时占 42%，12 - 18 小时占 45%，18 - 24 小时占 47%。不过，PEEP 策略在 24 小时内变化不大。和幸存者相比，非幸存者在 12 - 18 小时和 18 - 24 小时使用控制通气模式和高 PEEP 策略的比例更高，而且非幸存者的潮气量更低，分钟通气量更高。
- 液体平衡与死亡率关系：在最初的 6 小时、12 小时、18 小时和 24 小时，患者的液体平衡分别为 2.5ml/kg、6.6ml/kg、8.6ml/kg 和 9.6ml/kg。非幸存者在这几个时间段的液体输入更多，输出更少，液体平衡更高。多变量模型显示，液体平衡和住院死亡率之间呈 U 型关系。在最初的 6 小时和 12 小时，较低的液体平衡与较高的住院死亡估计风险相关；而在 18 小时和 24 小时，过低或过高的液体平衡都与较高的死亡风险有关。
- 通气模式和 PEEP 水平的影响：通气模式（辅助或控制）对液体平衡和住院死亡率之间的关系没有影响。在 PEEP 水平方面，在最初的 6 小时和 12 小时，高液体平衡与低 PEEP 患者的高住院死亡率相关，而与高 PEEP 患者无关；在 18 小时和 24 小时，高液体平衡与高 PEEP 患者的高住院死亡率相关，与低 PEEP 患者无关。
综合研究结论和讨论部分，这项研究有不少重要发现。大部分患者一开始用控制通气模式，之后逐渐转为辅助通气模式，但 PEEP 水平在入院后的 24 小时内基本不变。液体平衡和住院死亡率之间存在 U 型关系，这和之前的研究结果相符。通气模式对液体平衡和死亡率的关系没有改变作用，而 PEEP 水平会产生影响。在考虑液体治疗策略时，PEEP 水平必须纳入考量，因为不同的 PEEP 水平和液体量的组合，可能会对患者结局产生不同影响。比如在实验中，高 PEEP 和大量液体的组合，会导致更多的肺损伤；而早期低 PEEP 和负液体平衡的组合，对远端器官损伤的影响还需要进一步研究。
不过，这项研究也存在一些不足。它是回顾性研究，可能存在未测量的混杂因素，机械通气数据每 6 小时收集一次，不能反映模式持续时间，而且患者呼吸情况判断也存在不确定性。另外，患者 - 呼吸机不同步和吸气努力情况未评估，控制通气模式具体类型未记录，高、低 PEEP 水平的定义比较主观，液体平衡只计算了入院 24 小时内的情况，时间较短，入院前的液体平衡情况也不清楚。所以，在应用这些研究结果时要谨慎。但无论如何，这项研究为脓毒症患者的治疗提供了新的思路和参考，让医生在制定治疗方案时，对机械通气设置和液体治疗的关系有了更深入的认识，未来也期待更多研究来完善这方面的知识。
