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为探究 EON 患者视力恢复的预后因素，釜山国立大学医院研究人员开展相关研究，发现基线 BCVA 是关键预后因素，VF 参数等也有预测价值，RNFL 厚度预测可靠性存疑。该研究对临床诊疗意义重大，推荐科研读者阅读。
探究乙胺丁醇致毒性视神经病变患者视力恢复的预后因素
在医学的广阔领域中，有一种药物在结核病治疗中发挥着重要作用，它就是乙胺丁醇。自 1961 年乙胺丁醇问世以来，便和异烟肼、利福平、吡嗪酰胺一起，成为治疗结核病的主要药物。它就像一个 “微观世界的卫士”，通过抑制结核分枝杆菌细胞壁的生物合成，来杀灭那些可恶的结核菌。
然而，乙胺丁醇这位 “卫士” 也有不为人知的 “小脾气”。在使用它治疗结核病的过程中，有 1 - 5% 的患者会出现药物诱导的毒性反应。这种毒性会悄悄盯上视神经，在患者开始服药后的几天到几个月内发起 “攻击”，导致视力下降、视野缩小、色觉障碍等一系列问题。一旦患者出现视力受损，就需要立即停用乙胺丁醇。但糟糕的是，即使停药，超过三分之二的患者视力损害和视野缺损依然会持续存在，甚至还会加重。这可让医生和患者们都头疼不已。
为了尽可能避免永久性视力丧失，早期发现乙胺丁醇的毒性至关重要。很多研究都在努力寻找早期检测的方法，其中光学相干断层扫描（OCT）检测视网膜神经纤维层（RNFL）厚度被认为是早期发现毒性视神经病变的有效手段。不过，虽然人们知道 RNFL 厚度能反映一些问题，但关于 RNFL 厚度、视野（VF）测试结果、视力恢复之间有怎样的关联，以及影响视力恢复的预后因素都有哪些，这方面的综合研究却少之又少。就好像拼图还缺了很多关键的碎片，医学研究者们迫切想要把这幅拼图完整地拼出来。
在这样的背景下，釜山国立大学医院的研究人员勇敢地承担起了这个 “拼图” 任务。他们的研究成果发表在了《Scientific Reports》期刊上，论文题目是 “Prognostic factors for visual recovery in patients with ethambutol - induced toxic optic neuropathy: a retrospective study”。经过一系列严谨的研究，他们得出了重要的结论：基线最佳矫正视力（BCVA）是乙胺丁醇诱导的毒性视神经病变（EON）患者视力恢复的唯一重要预后因素；VF 参数、年龄、高血压、糖尿病和体重等因素，也可以作为预测视力结果的参考；虽然 RNFL 厚度与视力结果有显著相关性，但它可能不是预测视力恢复的可靠因素。这些结论对于临床治疗和患者的视力保护有着重要的意义，就像是给迷茫的医生们点亮了一盏明灯，为后续的治疗和研究指明了方向。
那么，研究人员是怎么开展这项研究的呢？他们采用了回顾性分析的方法。简单来说，就是查阅医院的病历资料，从中筛选出符合条件的患者。研究人员仔细查看了 2020 年 1 月到 2022 年 12 月在釜山国立大学医院被诊断为乙胺丁醇相关毒性视神经病变的患者病历。这些患者都接受了视力评估、散瞳眼底检查、使用 VF 分析仪（Humphrey Field Analyzer）进行自动视野检查，以及用 Cirrus HD OCT? 检测视盘周围 RNFL 和黄斑神经节细胞 - 内丛状层（GC - IPL）厚度等一系列检查。而且，只有那些可靠的 VF 测试数据，比如假阳性错误率、假阴性错误率和固视丢失率都小于 20% 的数据才会被纳入分析。最后，研究人员利用 SPSS for Windows 23.0 软件对这些数据进行了统计分析，从而找出各种因素与视力恢复之间的关系。
接下来，让我们看看研究都有哪些重要的发现。
研究人员共纳入了 23 名患者（46 只眼睛），这些患者中男性 14 名（28 只眼睛），女性 9 名（18 只眼睛），平均年龄 64.0 ± 18.0 岁，体重 53.4 ± 7.9kg，基线 BCVA 为 0.78 ± 0.71 log MAR 。他们每天服用乙胺丁醇的剂量是 18.2 ± 4.0mg，服用时间为 4.6 ± 3.0 个月。患者们还存在一些合并症，比如 9 人患有高血压，6 人患有糖尿病，2 人患有血脂异常，3 人患有慢性肾病。这 23 名患者都在接受肺结核治疗，没有肺外结核的病例。
研究人员根据患者视力恢复情况，将他们分为恢复组（12 人）和未恢复组（11 人）。通过对比发现，恢复组患者的体重更高，初始 BCVA 更好，而未恢复组患者中糖尿病患者的比例明显更高。在 VF 测试方面，未恢复组的平均偏差（MD）、模式标准偏差（PSD）和视野指数（VFI）等指标显示出的视野损害更严重。不过，两组患者的 RNFL 厚度并没有明显差异。
研究人员还对基线 BCVA、VF 测试、RNFL 厚度与停药后 1 个月、3 个月、6 个月的 BCVA 之间的关系进行了分析。结果发现，初始 BCVA 与停药后 1 个月、3 个月、6 个月的 BCVA 都有很强的正相关性。PSD 在停药后 1 个月和 3 个月与 BCVA 有正相关，VFI 在停药后 1 个月和 3 个月与 BCVA 有负相关。RNFL 厚度方面，停药后 1 个月，下象限的 RNFL 厚度与 BCVA 有显著负相关，鼻象限在停药后 1 个月和 3 个月也与 BCVA 有显著负相关。
通过单因素逻辑回归分析，研究人员发现视力恢复不佳与多个因素有关，比如年龄大、体重低、基线视力好、MD 值低、PSD 值高、VFI 值低，还有高血压和糖尿病。但是经过多因素分析后，发现只有基线 BCVA 是影响视力恢复的重要因素。
从这些研究结果中，我们可以看到很多值得深入思考的地方。乙胺丁醇导致视神经病变的具体机制虽然还不完全清楚，但已知它会抑制线粒体代谢，影响那些对线粒体呼吸活动需求很高的神经节细胞。之前有研究表明，年龄大的患者发生 EON 的风险更高，视力恢复也更差，在这次研究中也得到了类似的结果，这可能是因为随着年龄增长，视神经变得更加脆弱。
关于乙胺丁醇的剂量，不同研究有不同的观点。有的研究认为高剂量会增加视神经病变的风险，影响视力恢复；但也有研究发现，即使是推荐剂量，也可能导致视神经病变，而且没有明显的剂量 - 反应关系。在本次研究中，由于大部分患者服用的剂量相同，所以没有发现日剂量与视力恢复之间的显著相关性，这也说明除了剂量，个体易感性和合并症等因素可能对 EON 的发生和预后起着重要作用。
体重也是一个有趣的因素。有研究指出，体重低的人因为体内药物浓度相对较高，乙胺丁醇的毒性可能更明显。这次研究也发现，体重低的患者视力恢复更差。高血压和糖尿病这些合并症，会导致微血管损伤，让 EON 对视神经的损害雪上加霜，阻碍视力恢复，所以在未恢复组中，高血压和糖尿病患者更多。
研究还强调了初始 BCVA 和 VF 测试对预测视力恢复的重要性。之前的研究就表明，初始视力是视神经病变预后的关键因素，视力越好，恢复的可能性越大。VF 测试也很重要，VF 恶化往往意味着视力恢复不佳。在这次研究中，不仅再次证实了这一点，还通过多因素分析确定了初始 BCVA 是影响视力恢复的最重要因素。
在 RNFL 厚度方面，以往的研究认为，乙胺丁醇诱导的毒性视神经病变会导致视盘颞侧 RNFL 厚度明显减少，而且颞侧 RNFL 厚度减少与视力恢复差有关。但这次研究却发现，颞侧 RNFL 厚度与视力恢复没有显著相关性，反而是下象限和鼻象限的 RNFL 厚度与恢复有显著相关性。这可能是因为不同患者在疾病不同阶段接受检查，导致 RNFL 厚度表现不同。而且，由于疾病发展过程中 RNFL 厚度会发生变化，从最初的肿胀到后来的变薄，所以用 RNFL 厚度来预测视力恢复可能不太可靠。
当然，这项研究也存在一些不足之处。比如，回顾性研究的设计使得数据收集受到一定限制，可能会引入偏差；样本量较小，对研究结果的解释可能会有影响；由于数据有限，没有对黄斑神经节细胞层厚度进行分析；使用的 30 - 2 视野测试在检测中心或中心暗点方面有一定局限性；研究还没有考虑医疗保健的可及性、患者的一般健康和营养状况等因素，这些因素可能会影响视力结果，也使得与其他人群或国家的研究结果难以直接比较。此外，还有可能遗漏了一些没有从内科转诊到眼科的毒性视神经病变病例。所以，未来还需要开展前瞻性研究，扩大样本量，并且进行神经节细胞层厚度分析，进一步完善和拓展这些研究成果。
总的来说，这项研究意义重大。它明确了基线 BCVA 在预测 EON 患者视力恢复中的关键地位，同时让医生们知道了 VF 测试、年龄、体重、高血压、糖尿病等因素在评估视力恢复方面也有参考价值。虽然 RNFL 厚度不能单独作为预测视力恢复的可靠指标，但它与视力结果的相关性也为研究提供了方向。这就像是为眼科医生们在诊断和治疗 EON 患者时提供了一份详细的 “作战指南”，让他们在面对这种复杂疾病时有了更有力的武器，也为未来的研究指明了前进的道路，相信在医学研究者们的不断努力下，对于 EON 的认识会越来越深入，患者们也能得到更好的治疗和视力保护。
