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为解决医学生学习 CR 困难及教学方法不统一问题，阿卜杜勒阿齐兹大学拉比格医学院研究人员开展相关研究，发现学生 CR 学习有积极体验也有挑战。该研究为教学改进提供依据，推荐科研读者阅读。
在医学领域，临床推理（Clinical Reasoning，CR）堪称医生的核心技能。打个比方，医生就像侦探，临床推理就是他们破案的关键能力。通过收集患者信息、分析病情，最终找出准确诊断并制定治疗方案，这一系列操作都离不开临床推理。
然而，随着全球疾病负担不断加重，对医生临床推理能力的要求也越来越高。尽管诊断工具在不断进步，但临床诊断管理依旧是准确诊断和制定最佳治疗方案的基石。可现实却有些残酷，医学生们在学习临床推理时困难重重。这就好比新手司机刚上路，面对复杂的路况手忙脚乱。他们在学习过程中会遇到各种挑战，像难以准确表述问题、提出假设困难、信息收集不全面、信息解读能力不足，还有沟通方面的欠缺等等。而且，每个临床问题都独一无二，没有一套放之四海而皆准的解题方法。
不仅如此，目前在临床推理教学方法上也没有达成共识。虽然提出了不少教学方法，比如逐步展示病例信息、翻转课堂案例教学、基于游戏的学习（GBL）、SNAPP（Summarize, Narrow, Analyse, Probe, Plan）、IDEA（Interpretive, Differential, Explanation, Alternatives）、在线案例学习（CBL）以及虚拟患者教育工具等，但这些方法都或多或少存在一些问题。有的游戏在教学时不能涵盖临床推理的所有步骤，尤其是反思环节有所欠缺；不同方法的教学效果也有待进一步验证。
正是在这样的背景下，沙特阿拉伯阿卜杜勒阿齐兹大学拉比格医学院（Faculty of Medicine in Rabigh，FMR）的研究人员决心深入探索这个问题。他们在《Scientific Reports》期刊上发表了题为 “Exploring medical students’ perceptions and experiences of clinical reasoning training: A qualitative study” 的论文。通过这项研究，他们发现学生对临床推理学习体验有不同的感受，主要体现在三个方面：有积极的体验，也面临着不少挑战，同时还提出了一些像促进学习、及时反馈这样有帮助的学习方法。这一研究对于改进临床推理教学，提高医学生的临床推理能力具有重要意义。
为了开展这项研究，研究人员采用了多种关键技术方法。他们选择了定性研究设计，从 37 名五年级本科医学生（MBBS）中选取了 26 名参与所有 CR 培训课程和评估练习的学生作为研究对象。在整个儿科课程中，以每两周一次、每次 4 小时的工作坊形式开展 CR 培训，共进行了 4 次工作坊，累计 16 小时。培训过程中使用了 “患者笔记表”（Patient Note Form，PNF），让学生根据病例场景进行分析总结、列出可能的鉴别诊断（Differential Diagnosis，DD）并给出依据。数据收集则通过半结构化访谈进行，研究人员根据文献和以往研究设计了包含 3 个开放式问题的问卷。最后，运用归纳主题分析法对数据进行分析，还通过对 PNF 练习评分来评估学生的 CR 技能。
研究结果主要体现在以下几个方面：
- 主题 1：良好的临床推理体验：参与研究的学生们对 CR 培训的学习体验评价颇高。他们觉得使用 PNF 进行练习非常有效，能够锻炼思维，帮助他们在不同诊断之间进行清晰区分。就像 S7 同学说的：“这些 CR 练习帮助我学习了非典型病例，还提高了我选择合适检查项目的能力。” 还有不少同学认为，这种训练对未来的职业生涯大有益处，能让他们在面对真实病例时更从容地做出诊断。而且，大家普遍觉得这样的学习方式比传统的选择题模式更能学到真本事，还能减少诊断错误，保障患者安全。
- 主题 2：诊断临床推理中的挑战：学生们在学习过程中也遇到了不少 “拦路虎”。知识欠缺是个大问题，很多同学表示因为知识储备不足，在分析病例时困难重重，无法积极参与诊断推理过程，也不能准确总结患者问题、利用好提供的数据。除了知识问题，时间紧张、病例难度与自身水平不匹配、临床数据和检验结果处理困难，以及担心推理练习纳入总结性评估影响成绩等，都是他们面临的挑战。比如 S20 同学希望能延长练习时间，S12 同学觉得某些病例难度过高。
- 主题 3：促进、反馈和有益实践：学生们深知及时的反馈和指导对学习 CR 至关重要。S7 同学就提到，反馈能帮助他纠正对信息的错误理解，调整思维方向，从而得出更合理的诊断。大家还认为，多做练习、接触不同的病例场景能积累更多经验，提升推理能力。所以，他们建议增加练习机会，并且在练习前要扎实学好知识。
- 学生临床推理技能评估：通过对学生 PNF 练习的评分发现，约 54% 的学生成绩为中等，30% 达到良好，16% 低于平均水平。根据相关评估工具，约 52% 的学生在临床推理各方面达到 “部分” 水平，即能提取关键临床发现、给出鉴别诊断，但仍存在一些不足。在给学生的反馈中，主要指出他们需要提升知识水平、考虑患者年龄和症状时间线，以及在诊断时多考虑感染性病因等问题。此外，近一半学生承认自己存在知识差距，约三分之一的学生认为思维方式需要改进，还有学生表示诊断不顺利时会分心，或担心遗漏重要数据。
在讨论部分，研究人员进一步分析了这些结果。一方面，学生们对临床推理学习体验的积极反馈与其他研究结果相符。许多研究都表明，学习临床推理对医学生未来临床实践技能的培养很有帮助，能增强他们的学习动力和自信心。但另一方面，学生们在学习过程中遇到的挑战也不容忽视。知识基础不扎实会影响他们对疾病特征的判断，进而阻碍临床推理。而且，诊断依据（DxJ）能力的培养难度较大，很多学生在这方面表现欠佳，这也影响了整体的临床推理质量。不过，学生们普遍认可反馈在学习过程中的重要作用，合理的反馈和指导能助力他们提升推理技能。
这项研究虽然存在一些局限性，比如研究范围局限于一所医学院，可能无法代表所有医学生的情况；研究依赖学生的回忆，可能存在偏差；未纳入女学生，研究结果不够全面；研究人员的个人经验和知识也可能影响对结果的解读。但它也有很多闪光点。这是沙特阿拉伯和阿拉伯国家首次针对医学生临床推理学习体验进行的定性研究，具有开创性意义。研究中使用的 PNF 练习独特且符合最佳实践，能广泛应用于各类临床病例。研究设计和方法全面，能深入了解学生的学习体验。研究得出的主题还能为教育工作者提供参考，帮助他们更有针对性地开展教学。此外，对学生 PNF 练习表现的评估，实现了对学生临床推理能力的定量评价，让研究结果更具说服力。
总的来说，这项研究再次强调了临床推理对医生的重要性，以及培养医学生这一技能的迫切性。研究结果为教育工作者指明了方向，他们应积极筛选、评估和改进教学方法，提高临床推理教学的质量。同时，也为后续研究提供了思路，未来需要进一步探讨不同临床推理教学方法的优缺点，了解学生更倾向的学习方式，深入研究学生的元认知，从而不断完善临床推理教学策略，提高教学效果。
