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为明确 H 评分在重症 COVID-19 相关继发性 HLH 中的预后价值，奥地利维也纳医疗集团的研究人员开展相关研究，发现 H 评分≥169 分的患者 28 天和 90 天死亡率更高。该研究为临床评估病情提供重要参考，值得科研读者一读。
新冠重症患者的 “隐藏杀手”：H 评分与继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症
在医学的神秘世界里，有一种病症如同隐藏在黑暗中的 “杀手”，悄然威胁着人们的生命，它就是噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH，也叫噬血细胞综合征）。这可不是一般的疾病，它会引发过度的免疫激活，让身体里的细胞因子像失控的风暴一样肆虐，多个器官也会因此受到牵连，出现功能障碍。
HLH 的出现原因多种多样，既可能是遗传因素在背后捣鬼，也可能是后天被感染诱发。像人类疱疹病毒（HHV）、流感病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、爱泼斯坦 - 巴尔病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）这些常见的病毒，都是诱发 HLH 的 “罪魁祸首”。近年来，新冠病毒（SARS-CoV-2）引发的 COVID-19 也和 HLH 扯上了关系。想象一下，身体本来就在和新冠病毒奋力作战，结果 HLH 这个 “程咬金” 又半路杀出，让病情变得更加复杂和危险。
快速治疗 HLH 对于患者的康复至关重要，可诊断 HLH 却困难重重。医生们面对各种各样的实验室检查结果，就像面对一团乱麻，很难理清头绪。而且 HLH 本身比较罕见，缺乏典型的临床特征，这更是增加了诊断的难度。目前，常用的诊断工具是 H 评分，它通过综合考虑患者是否存在潜在的免疫抑制、体温、器官肿大情况、血细胞减少的数量、铁蛋白、甘油三酯、纤维蛋白原和天冬氨酸转氨酶（AST）的水平，还有骨髓穿刺中的噬血现象等因素来打分。一般来说，得分越高，患 HLH 的可能性就越大，比如≤90 分意味着患 HLH 的概率小于 1%，而≥241 分（满分是 337 分）对应的概率则大于 99%。不过，虽然通常把 169 分左右看作是诊断 HLH 的临界值，但 H 评分在重症 COVID-19 相关继发性 HLH 中的预后价值，却一直没有得到详细的评估。这就好比在黑暗中摸索，医生们知道 H 评分很重要，却不清楚它在预测这类患者病情发展和预后方面到底有多大作用。
为了揭开这个谜团，来自奥地利维也纳医疗集团传染病与热带医学科重症监护室的研究人员展开了一场探索之旅。他们的研究成果发表在了《Scientific Reports》期刊上，论文题目是 “Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) in critically ill COVID-19 patients: a retrospective cohort study” 。经过一系列研究，他们发现重症 COVID-19 患者中，H 评分≥169 分的患者在 28 天和 90 天的死亡率明显更高。这个发现意义重大，就像是在黑暗中为医生们点亮了一盏明灯，让他们对重症 COVID-19 患者的病情评估和治疗有了新的方向。
研究人员采用了回顾性队列研究的方法。他们仔细筛选了 2020 年 2 月到 2021 年 4 月期间，在维也纳医疗集团传染病与热带医学科重症监护室接受治疗的 COVID-19 患者。在这个过程中，他们排除了那些转院的、年龄小于 18 岁的，以及缺少关键数据的患者。接着，研究人员通过查阅病历，像侦探一样收集患者的人口统计学信息、病史、临床症状、实验室检查参数等资料，并把这些信息整理到预先设计好的表格里。最后，他们用统计学方法对这些数据进行分析，比较不同组之间的差异，找出 H 评分与患者死亡率之间的关系。
下面，我们来看看研究都有哪些重要的发现：
- 基本特征：参与研究的患者平均年龄 61.8±13.6 岁，女性占比 28.4%，超过一半的患者肥胖（体重指数为 29.9±6.3 kg/m2 ）。H 评分≥169 分和 H 评分 <169 分的两组患者，在这些基本特征上并没有太大差别，只是 H 评分≥169 分的患者中，慢性肾脏病（CKD）的发病率更高一些。而且，在研究期间，所有患者都没有接种过新冠疫苗。这就像是给研究对象做了一个 “画像”，让我们对这些患者有了初步的了解。
- 已有的 ICU 评分：研究人员对比了患者入住 ICU 时的 APACHE II、SAPS II 和 SAPS III 评分。结果发现，只有 APACHE II 评分在两个 H 评分组之间存在显著差异。对于 H 评分 “阴性”（<169 分）的患者，死亡率和 ICU 评分预测的差不多；但 H 评分≥169 分的患者，死亡率却比 ICU 评分预测的高很多。这说明传统的 ICU 评分在预测 H 评分≥169 分患者的死亡率时不太准确，就好像一把不合适的尺子，没办法准确测量物体的长度。
- （预测）死亡率：由于当时处于疫情初期，大家对新冠病毒的了解还很有限，担心感染风险，所以很少进行尸检。不过，根据患者的临床表现，研究人员推测败血症和随后的多器官衰竭是导致患者死亡的主要原因。虽然没有尸检的直接证据，但这个推测也为后续的研究和治疗提供了重要的方向。
- H 评分：整个研究人群的平均 H 评分为 94±51 分，其中 8.7%（18 人）的患者 H 评分≥169 分，如果只考虑同一天的所有实验室参数，这个比例是 4.8%（10 人）。这里要注意，因为没有进行骨髓穿刺（这一项最多能得 35 分），还有部分患者没有影像学记录（肝脾肿大最多能得 38 分），所以实际的 H 评分可能会更高。就好像一个拼图缺了几块重要的部分，虽然我们看到的 H 评分是这样，但完整的 “拼图” 可能会大不一样。
- H 评分详情：研究人员进一步分析 H 评分的各个组成部分，发现几乎所有患者（93.3%）因为 AST 升高而得分，70.7% 的患者是因为甘油三酯水平高，55.3% 的患者体温高于 38.4°C，超过四分之一（27.9%）的患者铁蛋白水平≥2000 ng/mL，21.2% 的患者至少有两种血细胞减少。相比之下，因为免疫抑制和纤维蛋白原水平得分的患者不到 5%。由于缺少数据，关于器官肿大和骨髓穿刺的病理情况就没办法判断了。这就像是在拆一个复杂的机器，每个零件都有它的作用，但有些零件因为缺失，我们没办法完全了解整个机器的运作原理。
- H 评分与 ICU 数据：患者从出现症状后的第八天开始，平均就需要入住 ICU 接受重症监护。三分之二的患者需要无创通气支持，45.7% 的患者甚至需要有创机械通气，平均通气时间长达 15±8 天。大约 5% 的患者需要连续肾脏替代治疗，4% 的患者接受了体外膜肺氧合（ECMO）治疗。而且，超级感染很常见，H 评分 > 169 分的患者中，超级感染的发生率达到了 100%。这些数据就像是一个个危险信号，提醒着医生们患者的病情有多严重。
- H 评分与死亡率：H 评分较高的患者，ICU 生存率明显更低（38.9% vs. 75.8%）。28 天死亡率（66.7% vs. 26.3%）和 90 天死亡率（72.2% vs. 27.9%）也是 H 评分≥169 分的患者更高，差异非常显著（p<0.001）。进一步分析发现，升高的体温和铁蛋白水平与死亡率有关，血细胞减少和甘油三酯水平也存在显著差异。这就像是找到了病情恶化的 “导火索”，H 评分高的患者死亡率高，而且一些特定的指标变化也在 “火上浇油”。
- “阳性” H 评分的患者：研究中有 18 名（8.7%）患者 H 评分≥169 分，这些患者都因为体温升高、至少两种血细胞减少、铁蛋白、甘油三酯和 AST 水平高而得分。没能存活下来的患者，在出现症状后的 22 [14 - 31] 天去世。这 18 名患者就像是研究中的 “特殊样本”，他们的情况让我们更清楚地看到了 H 评分高的患者面临的严峻挑战。
研究人员通过分析这些结果发现，在重症 COVID-19 患者中，H 评分≥169 分意味着患者可能患有继发性 HLH（sHLH），而且这类患者的死亡率明显增加。和其他研究相比，他们研究中的患者平均 H 评分更高，死亡率也更高，这可能说明他们研究的患者病情更严重。同时，H 评分在预测重症 COVID-19 患者的 ICU 死亡率方面，可能比传统的 ICU 评分更有优势，但这还需要进一步研究验证。虽然 COVID-19 和 sHLH 有一些相似之处，但它们是不同的病症，H 评分并不适合用来检测 “单纯” COVID-19 患者的炎症状态和预测预后。由于研究中没有进行骨髓穿刺和部分影像学检查，研究人员推测，如果考虑骨髓噬血现象，H 评分≥169 分的患者比例可能会更高，也许未来需要对 H 评分进行调整。
这项研究意义非凡。它提醒医生们，对于入住 ICU 的 COVID-19 患者，要定期监测 H 评分。可以利用人工智能等技术，每天自动进行 HLH 筛查，一旦 H 评分超过某个临界值，就发出警报，让医生们提高警惕，考虑采取更有针对性的治疗措施。不过，这个研究也有一些不足之处，比如缺少骨髓穿刺和影像学数据，研究对象是单中心的患者，患者就诊时间不同导致 H 评分测定阶段不一致，还有可能存在没考虑到的影响死亡率的混杂因素等。所以，研究人员也希望在接种过新冠疫苗的 COVID-19 患者群体中，进一步验证这些研究结果。
总的来说，这项研究就像是一场医学探索之旅，虽然还没有完全解开重症 COVID-19 和继发性 HLH 之间的所有谜团，但已经为我们指明了方向。它让我们更加清楚地认识到 H 评分在评估重症 COVID-19 患者病情和预后方面的重要性，也为未来的研究和治疗提供了宝贵的线索。相信在医学研究人员的不断努力下，我们对这些复杂疾病的认识会越来越深入，最终找到更好的治疗方法，拯救更多患者的生命。
