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为解决肺癌合并严重 CHD 患者治疗中血管重建与肺癌手术的矛盾，陆军军医大学大坪医院研究人员开展 PLHS 及抗血栓策略研究。结果显示该手术可行且安全，为这类患者提供新方案，值得科研读者一读。
在医学领域，心血管疾病（CVD）和癌症堪称两大 “杀手”，在全球范围内，它们的发病率和死亡率都居高不下。就拿肺癌来说，即便癌症诊断和治疗手段不断进步，它依然是导致癌症相关死亡的重要原因。在中国，肺癌在新增癌症病例中占比达 24.7%，在癌症死亡病例中占比更是高达 29.4%。而冠心病（CHD）同样不容小觑，每年有超过 924 万人因它失去生命。更棘手的是，约 4.7% 的肺癌患者同时患有冠心病 ，这无疑给治疗带来了巨大挑战。
按照当前的治疗指南，肺癌合并冠心病的患者需要先进行冠状动脉造影（CAG），以此来决定是否要做经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或者冠状动脉旁路移植术（CABG） ，目的是降低不稳定型冠心病患者在手术期间发生心血管事件的风险。可问题也随之而来，PCI 术后需要进行 30 - 180 天的双联抗血小板治疗（DAPT），CABG 术后则需要长达一年的 DAPT。在这段时间里，26% 的肺癌患者会因为错过最佳手术时机，而失去接受根治性切除的机会。这就像是陷入了一个两难的困境：不治疗不稳定的严重冠心病，会显著增加肺癌手术的围手术期风险；而 PCI 术后的抗血栓治疗又可能会延误肺癌手术的时机。
为了解决这个难题，陆军军医大学大坪医院的研究人员展开了深入研究，并在《BMC Surgery》期刊上发表了题为 “Percutaneous coronary intervention-lobectomy for lung cancer hybrid surgery: a pilot study” 的论文。他们发现，PCI - 肺叶切除术（PLHS）这种杂交手术，对于患有肺癌和严重冠心病的患者来说，是一种可行且潜在安全的治疗选择，这一发现为这类患者的治疗带来了新的希望。
研究人员为了开展这项研究，采用了一系列关键技术方法。首先是严格筛选研究对象，他们从陆军军医大学大坪医院 2020 年 10 月至 2023 年 6 月的患者中，挑选出年龄小于 80 岁、患有肺癌且符合肺叶切除术指征的患者。对于合并冠心病的患者，依据冠状动脉病变直径的狭窄程度结合 SYNTAX 评分来决定是否进行 PCI。接着在杂交手术室进行 PLHS 手术，术前常规给予阿司匹林 100mg Qd。手术过程中，CAG 经桡动脉途径进行，根据情况给予肝素，PCI 使用药物洗脱支架（DES）。术后根据伤口、引流液和血细胞比容变化判断出血情况，按照 Bleeding Academic Research Consortium（BARC）出血标准推荐术后抗血栓治疗方案。最后，运用 GraphPad Prism 软件（版本 10）对连续变量的分布分析结果进行统计学处理。
下面我们来看看具体的研究结果：
- 患者基线特征：14 位勇敢的患者参与了这项研究，其中有 12 位男性和 2 位女性，他们的平均年龄是 67.79±5.36 岁。不少患者还伴有其他疾病，像高血压、高血脂、糖尿病，而且大部分患者都有吸烟史。从冠状动脉病变情况来看，有的是三支血管病变，有的是两支血管病变，还有的是单支左前降支（LAD）病变。肺癌的位置也各不相同，有的在左肺，有的在右肺。经过术前多学科团队（MDT）评估，这些被诊断为严重冠心病合并肺癌的患者，都签署协议接受了 PLHS 手术。
- 术中结果：手术中，所有患者都进行了淋巴结清扫，切除肿瘤组织后，会送去做冰冻切片病理诊断和病理分级，以此确定肿瘤符合肺叶切除术的绝对指征（病变处于 T1 - 3N0 - 1M0 期）。手术中使用的冠状动脉支架都是 DES。冠状动脉介入手术的平均时长是 80.79±34.30 分钟，肺癌切除术的平均时长是 151.07±58.13 分钟，总手术时间为 231.85±69.64 分钟。肺叶切除术的围手术期出血量平均为 250.71±215.67ml，出血情况根据 BARC 评分，多数患者是 1 型和 2 型出血，没有患者出现 3b 型及更严重的出血。而且，手术过程中没有出现严重的并发症，比如 PCI 相关的急性支架内血栓、冠状动脉斑块破裂等，以及肺叶切除术相关的急性呼吸衰竭、肺不张等。
- 术后结果：手术后，部分患者需要使用呼吸机辅助呼吸，平均使用时间为 4.57±6.03 小时，这些患者还会被转到重症监护病房（ICU），平均在 ICU 待 1.21±1.42 天。所有患者的平均住院天数是 17.79±6.15 天，术后 30 天所有患者都存活了下来。不过，有一位患者在术后一个月出现了气胸的情况。
- 随访结果：在随访过程中发现，术后 12 个月时所有患者都还活着，但在 12 - 24 个月期间，有 2 位患者因为远处转移去世。大部分患者在术后一年里会定期进行肺部 CT 检查，结果显示 12 个月内没有肿瘤复发。部分患者还接受了冠状动脉造影或 CT 血管造影（CTA）检查，只有一位患者出现了支架内再狭窄，通过药物涂层球囊（DCB）进行了再次血运重建。在整个随访期间，按照抗血栓治疗策略进行治疗，没有出现明显的出血和主要不良心血管事件（MACE）。截至 2024 年 6 月 30 日，平均随访时间为 31.7±10.9 个月。
从研究结论和讨论部分来看，这次研究意义重大。当患者同时患有严重冠心病和需要手术治疗的肺癌时，治疗策略一直是个大难题，关乎肺癌切除和冠状动脉血运重建的时机选择。传统的先进行冠状动脉血运重建，再进行 DAPT 的治疗方式，会延误癌症手术的时间，而癌细胞可不会 “乖乖等待”，非小细胞肺癌（NSCLC）细胞的体积可能会快速增大。另一方面，不进行术前冠状动脉血运重建就直接做肺癌手术，又会增加围手术期的风险事件。
而这次研究提出的 PLHS 杂交手术，把 PCI 和肺叶切除术结合起来，既降低了围手术期心肌梗死、休克和猝死的风险，又缩短了肺癌手术在 DAPT 期间的等待时间。不过，研究也存在一些局限性，比如目前只是单中心研究，样本量较小，研究结论仅供参考。随着医学指南的不断更新，对于需要非心脏手术的不稳定型冠心病患者，术前冠状动脉血运重建是否有益，以及血运重建的标准是什么，都还需要多中心随机对照研究进一步探索。
但不管怎么说，这项研究为肺癌合并严重冠心病患者的治疗提供了新的思路和选择。它提出的抗血栓治疗策略，虽然制定过程充满挑战，需要在出血风险和血栓事件风险之间找到平衡，但为临床医生提供了新的治疗理念。相信在未来，随着研究的不断深入，会有更多患者从这种治疗方式中受益，战胜疾病，重获健康。
