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为解决埃塞俄比亚及非洲地区食管静脉曲张患者非选择性 β 受体阻滞剂（NSBBs）优化情况不明的问题，贡德尔大学研究人员开展相关研究，发现仅三分之一患者接受最佳剂量 NSBBs。该研究填补空白，对提升患者治疗意义重大，值得科研人员一读。
在医学领域，有一种情况时刻威胁着肝硬化患者的生命，那就是食管静脉曲张（esophageal varices）。食管静脉曲张是由门静脉高压引起的侧支血管，在肝硬化患者初诊时，大约有一半的人会出现这种情况。而且，食管静脉曲张带来的出血问题，更是可怕。大约 80% 的肝硬化患者出血事件是由食管静脉曲张出血导致的，这可是门静脉高压的一个潜在致命后果。每年，食管静脉曲张出血的发生率在 5% - 15% 之间，一旦出血，患者面临着 5% - 20% 的死亡风险。要是之前出过血，在没有后续预防措施的情况下，再次出血的可能性高达 70% 。
面对这样严峻的情况，医学专家们一直在努力寻找有效的应对方法。目前，非选择性 β 受体阻滞剂（non - selective beta - blockers，NSBBs）成为了治疗门静脉高压、预防食管静脉曲张出血的主要手段。它可以通过降低肝静脉门静脉压力梯度，来减少出血风险。而且，无论是单独使用，还是和内镜下套扎术联合使用，NSBBs 在预防食管静脉曲张初次出血和再次出血方面，都有不错的效果。另外，它还能降低腹水的发生率呢。
但是，这里面有个关键问题。NSBBs 要想发挥最大功效，得把剂量调整到患者能承受的最高水平，也就是优化剂量。然而，在埃塞俄比亚以及整个非洲地区，NSBBs 的优化情况到底怎么样，大家一无所知。之前在美国德克萨斯州进行的相关研究发现，那里的 NSBBs 优化率低得可怜，只有 9.8% 。在这样的背景下，为了弄清楚埃塞俄比亚地区 NSBBs 的使用情况，来自埃塞俄比亚贡德尔大学（University of Gondar）的研究人员开展了一项重要研究，并将研究成果发表在了《BMC Gastroenterology》期刊上，论文题目是《Optimization rate of non - selective B - blockers and associated factors among esophageal varices patients attending the University of Gondar referral hospital: a cross - sectional study》 。这项研究意义重大，它不仅填补了埃塞俄比亚和非洲在这方面的研究空白，为当地食管静脉曲张患者的治疗提供了重要参考，还能作为进一步研究的基础。
研究人员采用了医院为基础的横断面研究方法。在 2022 年 5 月 10 日到 9 月 20 日期间，他们在埃塞俄比亚西北部贡德尔的贡德尔大学综合专科医院（University of Gondar Comprehensive Specialized Hospital）的胃肠病诊所开展研究。研究对象是所有在该诊所接受随访、正在服用非选择性 β 受体阻滞剂的成年食管静脉曲张患者。在确定研究对象时，他们制定了严格的标准，年龄在 18 岁及以上、正在服用 NSBBs 且在该诊所随访的患者才能参与研究，而那些服用 NSBBs 不到 3 个月或者病历不完整的患者则被排除在外。
为了保证研究的准确性和可靠性，研究人员在确定样本量时也下了一番功夫。他们使用单总体比例公式，考虑到 10% 的无应答率，最终确定了 150 人的样本量。在选取研究对象时，采用了连续抽样的方法。同时，对于研究中涉及的各种指标，都给出了明确的定义。比如，食管静脉曲张通过上消化道内镜检查来诊断；慢性肝病（CLD）的严重程度用 CTP（Child Turcotte Pugh）评分评估；食管静脉曲张的分级则依据日本门静脉高压研究协会（JRSPH）系统；NSBBs 的最佳剂量也有明确规定，像有腹水的患者，普萘洛尔（propranolol）的最佳剂量是 160mg / 天，没有腹水的是 320mg / 天，卡维地洛（Carvedilol）则是 12.5mg / 天，或者是能让心率从基线降低 25% ，又或者达到 55 - 60 次 / 分钟的剂量 。
数据收集工作也安排得井井有条。由一名医生和两名护士负责，他们使用标准化问卷来收集患者的各种信息，包括社会人口学数据、饮酒吸烟史、盐摄入情况、住院史、药物不良反应和依从性等。同时，还会对患者进行身体检查，测量身高、体重、上臂中部周长、心率和血压等数据，并且查看患者的病历，获取相关的病史和实验室检查结果。为了保证数据质量，所有的数据收集人员都接受了培训，还对问卷进行了预测试，而且在数据收集后会添加特定标记，防止重复收集。
收集完数据后，就要进行分析啦。研究人员先对数据进行清洗和检查，确保数据的一致性。然后，把数据导入 Epidata 4.6 版本，再导出到 IBM SPSS 26 版本进行进一步分析。他们使用描述性统计和双变量逻辑回归来评估不同因素对因变量（NSBBs 剂量优化情况）的影响。对于那些在单变量分析中 p 值小于 0.2 的变量，再进行多变量逻辑回归分析，来控制混杂因素的影响。当变量的 p 值小于 0.05 时，就认为它和因变量之间存在统计学上的显著关联 。
研究结果
- 社会人口学特征和健康相关行为：研究人员一开始筛查了 182 名患者，按照排除标准排除了 32 名，最终有 150 名患者符合要求。在这些患者中，男性占比 78% ，平均诊断年龄是 39.97 岁，大部分（76%）来自农村地区，78% 的患者已婚，只有 30% 的患者小学毕业。而且，只有 14% 的患者有额外的盐摄入，吸烟的患者更是少，只有 1 人 。
- 临床和药物相关特征：大部分患者的收缩压和舒张压都在正常范围内，不少患者的 BMI 低于 18.5kg/m2 ，属于体重过低，还有 43.3% 的患者上臂中部周长低于 23cm。食管静脉曲张大多是 F2 和 F3 级，53.3% 是由肝血吸虫病（HSS）引起的，45.3% 是由不同病因的慢性肝病导致的。57.3% 的患者有肝硬化，其中 68.6% 是 Child Pugh A 级和 B 级肝硬化。腹水是最常见的并发症，有 84% 的患者出现了，还有 10% 的患者有门静脉血栓（PVT）。近 40% 的患者在过去一年有过住院经历，62.7% 的患者服用 β 受体阻滞剂超过 24 个月。只有 8.6% 的患者有合并症，最常见的是慢性肾脏病（CKD）。另外，大部分患者的血红蛋白、肌酐和钠水平都有异常，很多患者在服用呋塞米（Lasix）和螺内酯（spironolactone），而且剂量也各有不同。大部分患者服用的普萘洛尔剂量在 80mg 及以下，只有少数患者在服用乳果糖（lactulose）和依那普利（enalapril） 。在药物依从性方面，78% 的患者依从性良好，22% 的患者依从性差 。
- 非选择性 β 受体阻滞剂的优化情况：研究发现，患者的基线心率和当前心率大多在 60 - 100 次 / 分钟之间，平均变化是 17.08 次 / 分钟。只有 1.33% 的患者服用了最大剂量的普萘洛尔。总体来看，只有 30.7% 的患者达到了非选择性 β 受体阻滞剂的优化标准 。
- 与非选择性 β 受体阻滞剂剂量优化相关的因素：通过简单二元逻辑回归分析，发现有 10 个变量和 NSBBs 的优化有关，像体重过低、肝硬化、过去一年住院、腹水、使用呋塞米和螺内酯等。进一步进行多变量逻辑回归分析后，确定了不良药物依从性和过去一年住院这两个因素与 NSBBs 的优化显著相关。不良药物依从的患者，使用非选择性 β 受体阻滞剂未达最佳剂量的可能性是依从患者的 4 倍多；过去一年住院的患者，使用非选择性 β 受体阻滞剂未达最佳剂量的可能性是未住院患者的近 3 倍 。
研究结论与讨论
这项研究可是埃塞俄比亚和非洲首次针对 NSBBs 优化率及其相关因素的研究。研究结果显示，当地非选择性 β 受体阻滞剂的优化率是 30.7% ，虽然比美国的 9.8% 和中国的 22.7% 要高，但也说明还有很大的提升空间。
研究还发现，不良药物依从性和过去一年住院与 NSBBs 的次优使用显著相关。这不难理解，患者不按时按量服药，药物自然难以发挥最佳效果。而过去一年住过院，很可能是因为慢性肝病出现了各种并发症，这也从侧面反映出药物治疗可能没有达到最佳状态。
当然，这项研究也有它的优点和不足。优点是为当地食管静脉曲张患者的治疗提供了重要参考，让医生们知道在用药过程中存在哪些问题。而且，由于当地缺乏食管静脉曲张套扎带，大部分患者依靠药物治疗，这项研究找出了影响药物优化的因素，有助于提高治疗效果。不过，研究也存在一些局限。样本量相对较小，可能会低估非选择性 β 受体阻滞剂的总体优化率；因为没有肝静脉压力梯度（HVPG）检测条件，只能用脉搏率来评估，这可能会影响结果的准确性；而且，研究没有涉及医生方面的因素，比如医生为什么没有按照指南给患者调整剂量等，这些都需要后续进一步研究。
总的来说，这项研究为食管静脉曲张患者非选择性 β 受体阻滞剂的剂量优化提供了一个重要的基线数据。它提醒我们，优化 NSBBs 的剂量是治疗食管静脉曲张患者的关键任务。未来，还需要开展更多前瞻性、大样本量的研究，深入了解这些因素对剂量优化的影响，这样才能更好地帮助患者，提高他们的治疗效果和生活质量。
