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为解决术中评估不稳定关节内远端桡骨骨折（DRF）掌侧锁定钢板（VLP）固定时背侧螺钉突出的问题，相关研究人员对比 3D 透视与 skyline view 的检测效果。结果显示 3D 透视评估近乎完美，该研究为临床提供重要参考，值得一读。
在骨科领域，远端桡骨骨折（Distal Radius Fracture，DRF）是上肢极为常见的骨折类型 。在人群中，男性和女性的发病率有所不同，分别为每年每 10 万人中有 100 - 190 例和 282 - 458 例。对于不稳定的关节内 DRF，掌侧锁定钢板（Volar Locking Plate，VLP）内固定手术是常用的治疗手段。然而，这种手术虽然能恢复远端桡骨的正常排列，但并发症却不少，发生率在 3% - 36% 之间。其中，背侧螺钉突出（Dorsal Screw Protrusion）这个并发症可不容小觑，它可能会隐藏在 Lister 结节后方，在侧位片上难以发现。而一旦发生，就会增加伸肌腱（Extensor Tendon）受刺激甚至断裂的风险，给患者带来极大的痛苦。
为了避免这些并发症，在手术中精准评估螺钉位置就显得至关重要。以往，术中常用前后位（Anteroposterior，AP）和侧位解剖倾斜位片来观察螺钉固定骨折块的情况，同时，背侧切线位（也就是 skyline view）也用于检测背侧螺钉是否突出。虽然有研究表明，skyline view 在检测螺钉突出方面有一定作用，但也存在不少问题。比如，由于远端桡骨骨折情况复杂，加上前臂软组织较多，skyline view 可能无法准确检测到所有的螺钉尖端突出情况。而且，skyline view 的检测效果还受到多种因素影响，像不同的手腕摆放姿势、使用的透视设备类型等。另外，术中三维（3D）透视技术逐渐兴起，它能够评估骨折复位质量，还能确定螺钉的位置和长度是否合适。不过，关于 skyline view 和 3D 透视在检测背侧螺钉突出方面，到底谁更胜一筹，目前的研究结果并不统一，存在较大的争议。
正是在这样的背景下，为了搞清楚这两种检测方法的优劣，来自相关研究机构的研究人员进行了深入探索。他们的研究成果发表在《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》期刊上，论文题目是 “Comparison of intraoperative 3D fluoroscopy and skyline view for detecting dorsal cortex screw protrusion in volar locking plate procedures for unstable intra - articular distal radius fractures: a retrospective cohort study” 。研究发现，3D 透视在评估背侧螺钉突出方面几乎能达到完美的效果，而 skyline view 的评估效果仅为中等水平。这一结论对于临床手术有着重要的意义，意味着医生在手术中如果使用 3D 透视，就能更精准、更安全地评估背侧螺钉突出情况，从而降低手术风险，提高患者的治疗效果。
在这项研究中，研究人员采用了多种关键技术方法。首先，他们利用了 ICUC 数据库，这是一个前瞻性队列数据库，收集了来自欧洲四家医院和乌拉圭一家医院的患者临床图像。通过这个数据库，他们筛选出符合条件的不稳定 DRF 患者病例。其次，对入选患者进行术中 skyline view 和 3D 透视扫描。skyline view 是按照特定的方法进行操作，将前臂在术中放置成与手术台呈 75° 倾斜，同时手腕极度屈曲。3D 透视则是收集冠状面、轴向和矢状面的图像来检测背侧螺钉突出情况。最后，以术后计算机断层扫描（CT）作为参考标准，由两位独立的观察者评估背侧螺钉突出情况，并运用多种统计分析方法对数据进行处理 。
下面来看看具体的研究结果：
- 患者特征：研究人员从 ICUC 数据库中筛选出 21 名符合条件的患者。这些患者大多来自乌拉圭的一家 ICUC 创伤中心，其中女性有 18 人，男性 3 人，平均年龄 62.6 ± 16.8 岁。而且，大部分患者（63.6%）的骨折被分类为复杂 DRF（AO 类型 C），还有 57.1% 的患者存在背侧壁粉碎性骨折。所有患者都接受了术中解剖 AP 和侧位倾斜位、skyline view 和 3D 透视成像检查。
- 观察者间可靠性：研究人员一共评估了 84 颗锁定螺钉。以术后 CT 扫描作为标准，skyline view 与术后 CT 的一致性为中等，kappa 值是 0.481（95% CI：0.297 - 0.652，N = 84），它无法检测出 10 颗螺钉，还识别出 56 颗较短的螺钉和 18 颗穿透螺钉。而 3D 透视与术后 CT 的一致性几乎完美，kappa 值达到 0.839（95% CI：0.703 - 0.975，N = 84），识别出 62 颗较短的螺钉和 22 颗穿透螺钉。
- 功效分析：经过计算，当相关系数 ra = 0.839 和 r? = 0.481 时，在显著性水平为 0.05、样本数量为 84 的情况下，估计功效为 1.000 。这表明研究的结果可信度较高。
- 诊断性能：在检测穿透螺钉方面，术中 skyline view 的敏感性为 72.2%（95% CI，46.5 - 90.3），特异性为 90.9%（95% CI，81.3 - 96.6），阴性预测值（NPV）为 90.8%（95% CI，82.3 - 95.4）。而 3D 透视检测背侧螺钉突出的敏感性为 81.8%（95% CI，59.7 - 94.8），特异性为 98.4%（95% CI，91.3 - 100），NPV 为 94.2%（95% CI，87.0 - 97.5） 。
从研究结论和讨论部分来看，这次研究意义非凡。skyline view 虽然在过去被广泛应用于检测背侧螺钉突出，但它存在诸多局限性。不仅容易受到骨折复杂性、软组织干扰的影响，而且对透视设备和手腕摆放姿势要求苛刻。不同的手腕摆放方法各有弊端，还可能导致骨折移位，增加手术风险。相比之下，3D 透视凭借其先进的技术优势，在评估背侧螺钉突出方面表现出色。它能够提供更准确的信息，让医生更好地判断螺钉是否突出，是否穿入关节等情况。
此外，从职业健康角度来看，3D 透视也有独特的优势。在手术过程中，医生需要长时间暴露在透视辐射下，而 skyline view 需要医生或助手用手固定患者手腕，这使得手部更容易受到辐射。3D 透视则让医生在扫描时可以远离辐射区域，有效减少了累积辐射暴露。不过，这项研究也存在一些不足之处，比如符合条件的患者数量有限，虽然经过功效分析样本量是足够的，但样本量越大结论可能越可靠；诊断性能分析是基于其他研究，随着术中成像设备的发展，背侧螺钉突出的发生率可能会改变；而且研究没有评估临床结果，比如术后伸肌腱（EPL）是否受到刺激、撕裂甚至断裂等情况。
总的来说，这项研究明确了 3D 透视在检测不稳定关节内 DRF 患者背侧螺钉突出方面比 skyline view 更具优势，为临床手术中选择合适的检测方法提供了有力的依据。但为了进一步验证这些发现，未来还需要更大规模的研究，涵盖更多不同类型的患者和透视设备，这样才能让研究结果更加可靠，更好地服务于临床实践，帮助医生为患者提供更优质的治疗。
