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为解决严重骨性 II 类错颌伴前牙开合成年患者正畸治疗难题，研究人员开展相关病例研究。结果发现此类患者腭侧或舌侧牙槽骨重塑能力较强。该研究为正畸治疗提供新思路，值得科研读者一读。
在口腔正畸的世界里，有一类问题让医生们十分头疼，那就是 II 类开合畸形（Class II open bite）。这类畸形的表现很有特点，要么是上颌过度垂直生长，要么是下颌后缩，或者两者都有。想象一下，一个人张嘴时，上前牙和下前牙无法正常咬合，中间有个明显的缝隙，不仅影响美观，吃东西也不方便，说话可能还会漏风，这对患者的生活和心理都造成了不小的影响。
对于年轻女性来说，情况可能更复杂。她们还得担心是否存在髁突吸收（condylar resorption）的问题。这是一种有机关节紊乱，常常由激素因素引起。一旦出现髁突吸收，下颌就会向后下方移动，下颌平面角增大，前面部高度增加，这无疑雪上加霜，让面部美观和口腔功能问题更严重了。
面对严重的骨性 II 类成年患者，正颌手术联合正畸治疗通常是最佳选择。然而，现实很无奈，很多患者因为经济问题、宗教信仰，或者对手术风险的担忧，并不愿意接受正颌手术。这时候，正畸掩饰性治疗（orthodontic camouflage treatment）就成为了一种可能的替代方案。
但正畸掩饰性治疗也不是那么容易的。和其他类型错颌畸形患者相比，II 类开合患者的上颌和下颌前部牙槽骨往往更薄。在正畸治疗中，牙齿移动需要在牙槽骨的范围内进行，否则可能会引发牙根吸收、开窗、骨折等风险，还会影响长期的牙周健康。目前，对于牙槽骨皮质边界出现骨开裂情况下的长期牙周状况和牙槽骨重塑的研究少之又少。虽然有一些研究表明，上颌前部牙槽骨在治疗后有一定的重塑能力，但下颌牙槽骨在治疗后缺损情况下的重塑还没有相关报道。所以，弄清楚如何在保证牙周健康的前提下，适当扩大前牙内收的安全范围，成为了骨性 II 类错颌畸形正畸治疗的关键挑战。
为了深入探究这些问题，研究人员展开了相关研究。最终，他们的研究成果发表在了《BMC Oral Health》期刊上，论文题目是《Orthodontic treatment of a severe skeletal Class II open bite patient with condylar resorption: A case report》 。这项研究通过对一位特殊患者的治疗观察，得出了一些重要结论：骨性 II 类错颌伴前牙开合的成年患者进行正畸掩饰性治疗虽然充满挑战，但腭侧或舌侧牙槽骨的重塑能力可能比之前认为的更强，不过具体机制还不清楚。这一结论为正畸治疗领域带来了新的思考，让医生们在面对类似复杂病例时有了更多的信心和参考。
在这项研究中，研究人员主要采用了病例研究的方法。他们精心挑选了一位 26 岁的女性患者，这位患者有着典型的症状。她主诉嘴巴突出已经 10 多年了，近 5 年还出现了前牙逐渐分开的情况。这不仅让她的外貌受到影响，咀嚼功能也大打折扣。研究人员对患者进行了全面的检查，包括口腔外检查、关节检查、数字化牙模分析、头影测量分析以及锥形束计算机断层扫描（CBCT）检查 。通过这些详细的检查，研究人员全面了解了患者的口腔状况，为后续制定治疗方案提供了依据。
患者情况分析
通过一系列检查，研究人员发现这位患者的情况还挺复杂。从外观上看，她侧面轮廓突出，下颌后缩，嘴唇无法自然闭合，放松时切牙外露 4mm。关节检查倒是没有发现明显异常，开口度正常，关节也没有弹响和压痛。数字化牙模分析显示，她存在前牙开合问题，最大开合度达到 5.0mm，上下牙弓还有轻度拥挤。头影测量结果表明，她的上颌矢状位置基本正常，但下颌明显后缩，呈现垂直生长模式，属于典型的骨性 II 类关系。而且，她的上颌略长，下颌相对较短，下面部高度较长。上切牙直立，下切牙倾斜，上下后牙伸长。CBCT 检查还发现，她双侧髁突形态不规则，但皮质骨连续，下颌升支较短，上下颌前牙牙槽骨较薄，并且有四颗智齿阻生。
治疗方案的选择与实施
面对这样复杂的情况，研究人员为患者提供了两种治疗方案。一种是正畸联合正颌治疗，通过 Le Fort I 上颌骨截骨术、双侧下颌升支矢状劈开截骨术联合颏成形术来解决骨骼畸形问题，这种方案能显著改善面部美观。另一种是正畸掩饰性治疗，拔除第一前磨牙和第三磨牙，不过这种方案对面部美观的改善有限，也无法解决下颌和颏部发育不足的问题。考虑到费用和手术风险，患者最终选择了正畸掩饰性治疗。
在治疗过程中，研究人员先拔除了患者的所有第一前磨牙和第三磨牙，然后制作了改良的腭弓（TPA）。在治疗初期，将 TPA 粘结在上颌第一磨牙之间，并在上颌第一磨牙和第二前磨牙之间植入两颗微型种植体，通过弹性牵引压低双侧上颌第一磨牙。治疗第五个月时，患者的前牙开合问题有所改善。当上下牙弓能够容纳 0.0190.025 不锈钢丝时，开始关闭拔牙间隙。虽然研究人员建议在关闭间隙前进行牙周手术，比如骨皮质切开术和前庭切口骨膜下隧道入路植骨术（VISTA），以避免牙龈退缩等问题，但患者没有同意。最终，研究人员通过基于 0.0190.025 不锈钢丝的反向 Spee 曲线弓丝配合弹性牵引，在侧切牙和尖牙之间放置长牵引钩，成功关闭了间隙。整个治疗过程持续了 24 个月，治疗结束后，为患者制作了透明真空热塑保持器进行全天佩戴保持。
治疗结果令人惊喜
经过治疗，患者的变化还是很明显的。从面部来看，治疗后患者在放松状态下嘴唇更容易闭合了，虽然由于骨骼差异较大，仍有轻微的唇闭合不全，但侧面轮廓得到了改善，颏部肌肉紧张度也有所降低。微笑时牙龈暴露量适中，上下前牙的牙周状况也不错，探诊和叩诊都没有发现异常，只是下前牙区有轻度的牙龈乳头退缩。口腔内，患者建立了 I 类磨牙和尖牙关系。头影测量显示，上颌切牙在切缘水平内收了 6.4mm、伸长了 1.1mm，根尖水平内收了 2.6mm、伸长了 1.7mm；下颌切牙在切缘水平内收了 4.4mm、压低了 0.5mm，根尖水平内收了 1.8mm、压低了 2.0mm。上颌第一磨牙近中移动了 0.8mm、压低了 3.3mm，下颌第一磨牙整体近中移动了 3.5mm，没有垂直方向的移动。下颌平面角减小了 1.5°，SNB 角略有增加，上颌切牙内收且伴有整体移动和倾斜，下颌切牙变得更直立。全景 X 线显示，牙根平行度良好。
更让人惊喜的是，在 3 年的随访中，治疗效果一直保持得很好。CBCT 扫描对比发现，正畸治疗后上下颌前部唇侧皮质骨增厚，治疗后虽然在前牙根腭侧或舌侧发现了牙槽骨开裂，但在保持 1 年后，前部腭侧和舌侧皮质骨在开裂处重新获得了覆盖，3 年后，牙槽骨腭侧和舌侧进一步重塑。患者的咬合稳定，牙周状况良好，没有发现深度超过 3mm 的牙周袋，髁突也没有出现进一步吸收的情况。
深入讨论：挑战与发现并存
在讨论部分，研究人员提到，对于这位严重骨性 II 类开合患者来说，手术其实是首选方案。像双颌手术、Le Fort I 上颌手术配合下颌自动旋转等手术方式，都能有效解决问题。不过，这些手术也有各自的优缺点和风险。比如上颌正颌手术配合下颌自动旋转，虽然能减少术后髁突吸收患者的下颌不稳定，但长期来看可能会有下颌小幅度复发的问题。而且对于术前有髁突吸收的患者，下颌前移还需要限制在一定范围内，同时可以考虑联合颏成形术来改善面部轮廓。
正畸掩饰性治疗的难点在于前牙牙槽骨较薄，牙齿移动可能会超出牙槽骨范围，影响牙周健康。这位患者在治疗后就出现了前牙根腭侧和舌侧牙槽骨开裂的情况。但让人意外的是，在 3 年随访中，上下前牙的牙周状况却令人满意，而且牙槽骨开裂处还出现了新的骨重塑。这说明牙槽骨的重塑能力可能比我们之前认为的更强。虽然一般认为成年人骨代谢会随着年龄增长而降低，骨重塑能力有限，但一些研究表明，年轻成年患者在至少一年的随访中，上颌前牙内收后能实现良好的牙槽骨缺损修复。可能是上颌腭侧宽厚的牙龈组织保护了参与牙槽骨重塑的牙周韧带，也可能是健康的牙龈覆盖和完整的上皮附着提供了有利于牙槽骨重塑的无菌牙周环境，不过具体机制还需要进一步探索。
此外，研究人员还提到，改善患者面部美观需要内收前牙，对于这位患者来说，需要实现前牙的整体移动。在治疗中，研究人员采用了 0.019*0.025 不锈钢丝配合反向曲线弓丝、长牵引钩和微型种植体的方法，但通过头影测量叠加发现，前牙内收时还是出现了一些倾斜移动，这是本次治疗的一个不足之处。在临床实践中，以后可以考虑使用高转矩托槽和更多辅助微型种植体来加强前牙的转矩控制。对于高角且伴有颏部后缩的患者，积极的垂直控制对提高治疗效果也至关重要。回顾这位患者的治疗过程，研究人员认为虽然患者没有露龈笑的问题，但在治疗中可以进一步考虑压低上下牙弓的前后牙，为下颌逆时针旋转获得更多空间。
总的来说，这项研究为严重骨性 II 类伴前牙开合的成年患者的正畸治疗提供了宝贵的经验。它让我们认识到，尽管正畸掩饰性治疗面临诸多挑战，但腭侧或舌侧牙槽骨有着令人意想不到的重塑能力。这不仅为正畸医生在制定治疗方案时提供了新的思路，也为未来进一步研究牙槽骨重塑机制奠定了基础。相信在未来，随着研究的不断深入，正畸治疗技术会越来越完善，能帮助更多患者解决口腔问题，重拾自信笑容。
