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为探究抗 PLA?R 抗体阳性或 IMN 患者眼部病变情况，首都医科大学电力教学医院研究人员开展相关研究，发现此类患者眼部有独特病变。该研究意义重大，推荐科研读者阅读，助您了解肾眼疾病关联新发现。
在医学的广阔领域中，肾脏疾病与眼部病变之间的关系一直是众多专家学者关注的焦点。其中，特发性膜性肾病（Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN）作为一种常见的肾脏疾病，其与眼部症状的关联更是充满了神秘色彩。磷脂酶 A?受体（Phospholipase A? Receptor，PLA?R）是 IMN 的主要靶抗原，血清中抗 PLA?R 抗体的出现对于中国患者 IMN 的诊断有着极高的特异性，超过 99%。以往，大家都知道 IMN 患者常常会因为血液高凝状态或者高血压，出现视网膜血管异常。但是，IMN 患者眼部是否还存在其他不为人知的病变呢？这就像隐藏在迷雾中的谜题，等待着医学研究者们去揭开谜底。
为了深入探索这个谜题，首都医科大学电力教学医院（国家电网公司北京电力医院）眼科的研究人员展开了一项重要研究。他们的研究成果发表在了《Heliyon》期刊上，论文题目是《Bilateral drusenoid deposits with subretinal fluid and cystoid macular edema in a serum anti-phospholipase A? receptor antibody positive patient: A case report》 。这项研究有着重大意义，它发现了血清抗 PLA?R 抗体阳性患者眼部会出现双侧玻璃膜疣样沉积物、视网膜下液（Subretinal Fluid，SRF）和黄斑囊样水肿（Cystoid Macular Edema，CME）这些特殊的病变，而且很可能是首次在 IMN 患者中发现此类情况，这为临床医生关注 IMN 患者的眼部并发症敲响了警钟，强调了眼科评估在这类患者诊疗过程中的重要性。
在这项研究中，研究人员主要运用了多种先进的眼部检查技术方法。他们使用了超广角成像、自发荧光（Autofluorescence，AF）、近红外反射成像（Near-infrared Reflectance Imaging，NIR），这些技术就像是给医生们装上了 “透视眼”，可以清晰地观察到患者眼底的各种细微变化。光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT）则能像 “切片机” 一样，对眼部组织进行断层扫描，详细呈现出视网膜各层结构的情况。光学相干断层扫描血管造影（Optical Coherence Tomography Angiography，OCTA）可以帮助医生们了解眼部血管的形态和功能。还有荧光素血管造影（Fluorescein Angiography，FA）和吲哚菁绿血管造影（Indocyanine Green Angiography，ICGA），它们能让医生们更清楚地看到眼部血管的血流情况，为诊断提供了关键依据。
下面我们来详细看看研究结果。
患者基本情况及眼部初检
一位 60 岁的男性患者走进了医院，他向医生诉说自己已经被双侧视力模糊困扰了半年之久。这位患者在 3 个月前就被诊断出患有 “肾病综合征”，可他却拒绝接受任何治疗。他还有高血脂、脑梗死和高血压的病史，最高血压甚至达到了 210/120 mmHg ，不过好在没有糖尿病史，也没有烟酒嗜好。当他来就诊时，身体出现了水肿（主要在腿部、眼睑和阴囊部位）、少尿、蛋白尿、低蛋白血症、贫血和血液高凝等症状。肾科医生根据他的症状和血清中高浓度的抗 PLA?R 抗体（936.9Ru/ml），推测他很可能患有 IMN，但由于患者拒绝肾活检，所以无法明确具体的病理诊断。
医生们对患者的眼睛进行了全面检查。检查发现，患者的最佳矫正视力（Best Corrected Visual Acuity，BCVA）右眼是 4/20，左眼是 5/20 。眼压和眼前段检查都没有发现明显异常。然而，当医生们仔细观察眼底时，却发现了不寻常的情况：患者眼底后极部对称分布着大量的大玻璃膜疣样病变。这些病变在 AF 和 NIR 检查下更加明显，呈现出高自发荧光和明亮的反射，就像是夜空中闪烁的星星，形成了独特的 “星空” 图案。超广角 AF 检查还发现患者双侧存在神经上皮脱离。通过 OCT 检查，能看到视网膜色素上皮下方有高反射的玻璃膜疣样沉积物，同时双侧都存在 CME 和 SRF。OCTA 检查显示，脉络膜毛细血管层对应玻璃膜疣样病变的位置出现了低反射点。
治疗及治疗后的眼部变化
针对患者的病情，医生们制定了综合治疗方案，包括超滤（每周 3 次）、抗凝（每天服用 3mg 华法林）和静脉注射奥滨尤妥珠单抗（1000mg 奥滨尤妥珠单抗加入 500ml 生理盐水中，在静脉注射 2mg 地塞米松 1 小时后，以及肌肉注射 25mg 异丙嗪半小时后使用） 。经过 5 天的治疗，奇迹发生了！患者的身体状况明显改善，水肿消退，血浆白蛋白升高，尿蛋白定量减少（从 6.12g/24h 降至 2.42g/24h），血清抗 PLA?R 抗体滴度降低（从 936.9Ru/ml 降至 489.3RU/ml），血清肌酐也下降到了 123μmol/L 。而且，患者的视力也有了明显提高，BCVA 提升到了 8/20 OU，这让患者十分惊喜。更让人欣慰的是，后续的 OCT 检查显示，CME 和 SRF 都被吸收了，不过玻璃膜疣样病变依然存在。
进一步检查结果
在患者肾功能有所改善后，医生们又为他进行了 FA 和 ICGA 检查。结果发现，玻璃膜疣样病变在 FA 的各个阶段都呈现低荧光。同时，双侧还出现了几个针尖大小的高荧光点，这些高荧光点就像慢慢晕开的墨水一样，逐渐扩大。在 ICGA 检查中，玻璃膜疣样病变全程都是低荧光，不过脉络膜血管出现了轻微的节段性扩张和高通透性。
通过这些研究结果，医生们最终确诊患者患有双侧玻璃膜疣样沉积物、SRF 和 CME。
研究人员在讨论部分深入分析了这些发现。患者眼部的玻璃膜疣样病变与年龄相关性黄斑变性中的大玻璃疣有很大不同，在 FA 上呈现出完全不同的荧光表现。之前关于肾病相关的视网膜玻璃膜疣样变化的报道大多集中在膜增生性肾小球肾炎（Membranoproliferative Glomerulonephritis，MPGN）上。虽然本次患者的眼底表现和 MPGN 患者有一些相似之处，比如都有双眼类似 “星空” 外观的病变，但也存在明显差异。在 MPGN 患者中，病变在 FA 上通常全程高荧光，在 ICGA 上早期低荧光、晚期高荧光；而本次研究的患者在 FA 和 ICGA 上病变均呈现低荧光 。
患者出现的 SRF 和 CME 还需要和中心性浆液性脉络膜视网膜病变（Central Serous Chorioretinopathy，CSCR）以及脉络膜新生血管（Choroidal Neovascularization，CNV）进行鉴别诊断。患者在 FA 上呈现 “墨渍样渗漏” 的高荧光、ICGA 上的轻微节段性高荧光，再加上 OCT 检查发现的 SRF，这些表现有点像 CSCR 的病变。早期有研究说终末期肾病（End-stage Renal Disease，ESRD）是 CSCR 的独立危险因素，两者可能有共同的发病机制 。但是，这位患者并不完全符合 CSCR 的诊断标准，因为 CSCR 很少出现双侧明显的 CME，而且患者在使用糖皮质激素后 SRF 被吸收，这和因使用糖皮质激素导致的 CSCR 也不一样。另外，患者 CME 和 SRF 同时出现，对糖皮质激素和静脉注射奥滨尤妥珠单抗治疗反应迅速，这表明可能存在炎症和免疫反应，而这在 CSCR 病例中是很少见的。此外，患者之前高达 210/120 mmHg 的血压导致的高血压性脉络膜病变也可能引发双侧 SRF ，而且患者的 CME 也可能与低蛋白血症有关。通过多种检查排除了 CNV 的可能性。
总的来说，这项研究意义非凡。它首次报道了血清抗 PLA?R 抗体阳性患者出现双侧玻璃膜疣样沉积物、SRF 和 CME 的情况，为 IMN 患者眼部病变的研究提供了全新的视角。虽然目前还不能确定 IMN 与这些眼部病变之间有确凿的因果关系，但它提醒了广大临床医生，对于血清抗 PLA?R 抗体阳性或 IMN 患者，一定要重视眼科评估，及时发现潜在的眼部并发症，以便为患者提供更全面、更精准的治疗，改善患者的生活质量。未来，还需要更多的研究来深入探索 IMN 患者的眼底表现，进一步揭开肾脏疾病与眼部病变之间神秘的面纱。
