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为解决癫痫发作患者急诊头部 CT 过度成像问题，海德堡大学曼海姆医学院研究人员开展相关研究，发现 CT 使用频繁但诊断创伤相关病变的价值低。该研究为合理安排医疗资源提供依据，值得科研读者一读。
在医院的急诊科里，每天都有各种各样的患者前来就诊，其中癫痫发作的患者占了相当大的比例。当这些患者来到急诊科时，医生们常常会面临一个棘手的问题：需不需要给他们做头部 CT 检查呢？
要知道，非增强头部计算机断层扫描（CT）如今在急诊科已经是一项极为常见的诊断检查手段，而且做这项检查的人数还在不断上升。这是因为医生们觉得它很有用，而且医院里也很容易就能做。可这也带来了一个大麻烦，那就是过度使用。就像有些头晕或头痛的患者，本来可能不需要做 CT，但也做了。过度使用 CT 会带来不少问题，比如患者会受到辐射，要是检查出一些无关紧要的小问题，还得进行后续昂贵又麻烦的检查，这对患者来说，无论是身体上还是心理上，都是一种负担。
对于癫痫发作的患者来说，情况就更复杂了。他们在急诊科的就诊人数很多，而进行紧急成像检查的目的，是为了找出癫痫发作的结构性病因，或者看看有没有需要紧急治疗的急性病变，特别是要排查因为癫痫发作时摔倒或受伤导致的颅内损伤。然而，现有的指南在这方面却有些不给力。德国神经学协会的指南虽然提到了紧急头部 CT 检查的诊断价值，但对于一些关键问题，比如具体哪些是颅内创伤的危险因素，并没有明确说明。而且，癫痫发作后的状态以及镇静剂的效果，可能会让患者出现一些类似于创伤性脑损伤的症状，这就更容易让医生们判断失误了。更糟糕的是，那些关于轻微创伤性脑损伤（TBI）后是否使用 CT 的临床决策研究，都把癫痫发作的患者排除在外了。所以，在面对癫痫发作的患者时，医生们常常因为害怕遗漏与癫痫相关的创伤性脑损伤，就给患者做 CT，这就导致了过度成像的问题。
为了解决这些让人头疼的问题，德国海德堡大学曼海姆医学院的研究人员进行了一项深入的研究，并把研究成果发表在了《BMC Medicine》期刊上，论文的标题是 “Emergency head computed tomography in patients with epileptic seizures: A retrospective analysis of imaging frequency, diagnostic yield, and risk factors”。通过这项研究，他们发现，虽然有近一半的癫痫发作患者都做了头部 CT，但真正因为创伤性病变而有必要做 CT 的患者却不到 4%，而且大部分患者并没有严重的创伤性脑损伤。这一发现对于合理安排医疗资源，减少不必要的检查有着重要的意义。
研究人员为了开展这项研究，用了一些关键的技术方法。他们回顾性地分析了 2022 年 1 月 1 日到 2024 年 3 月 31 日期间，在曼海姆大学医学中心急诊科因癫痫发作而接受神经科会诊的患者的病历。不过，他们把首次发作癫痫的患者排除掉了，因为这些患者的成像指征不太一样。研究人员通过标准化的数据表，收集了患者的各种信息，包括人口统计学信息、癫痫发作的情况、身体和神经系统检查结果以及神经影像学结果。最后，他们根据加拿大 CT 头部规则（CCHR）以及患者是否正在服用抗凝药物等因素，重新评估了做 CT 的必要性。
下面来看看具体的研究结果。
患者基本情况：研究一共纳入了 683 名患者，这些患者的平均年龄是 48.8 岁，其中男性占了 57.7%。在所有的就诊患者中，有 337 人（49.3%）做了头部 CT 检查。
头部 CT 检查结果：在做了 CT 检查的患者中，绝大多数（99.4%）都没有发现与癫痫发作相关的急性病变，也就是没有发现脑实质内与创伤相关的病变或者颅骨骨折。只有两名患者有异常发现，一个是小的局灶性（没有症状）蛛网膜下腔出血，另一个是颅底骨折。不过，这两名患者经过观察后，也都顺利出院了。另外，在一些检查中还发现了一些与创伤无关的非急性脑实质病变，其中很多是慢性血管（缺血性或出血性）病变。
头部 CT 检查的指征：研究人员分析了各种可能导致医生给患者开头部 CT 检查的原因。结果发现，虽然没有哪个单一的标准能明确预测患者是否需要做脑部成像检查，但如果患者有头部撞击的病史或检查时发现有撞击迹象、发作后出现局灶性神经功能缺损，以及年龄在 65 岁及以上、有颅内出血史、患有活动性癌症、存在认知障碍和物质使用障碍等情况，医生给他们开 CT 检查的频率会更高。按照 CCHR 标准，只有 26 例（3.8%）患者符合做 CT 评估创伤的标准，其中 25 人做了 CT。还有三名正在接受抗凝治疗且有创伤的患者，也都做了 CT 检查。
创伤会诊情况：有 13 名有明显头部损伤的患者没有被转诊到创伤科，而 81 名（11.9%）与癫痫发作相关的头部损伤患者被转诊到了急诊科的创伤科。这些患者中，大部分都是轻微的头部损伤，比如撕裂伤或挫伤，还有少数患者是面部骨折，不过基本上都在急诊科进行了保守治疗。
从研究结果和讨论部分可以看出，这项研究有着很重要的意义。研究发现，在急诊科的癫痫发作患者中，头部 CT 的使用频率很高，但诊断出与创伤相关的重要病变的概率却很低。这说明医生在决定是否给患者做 CT 检查时，存在很大的不确定性。而且，目前还没有专门针对癫痫发作患者和相关损伤的决策工具，这就导致了临床实践中的混乱。所以，研究人员建议，在遇到有创伤（比如有头部撞击的迹象或可靠病史）的癫痫发作患者时，可以应用 CCHR 来评估 TBI 的风险，同时要考虑到患者的一些特殊情况，比如抗凝治疗和发作后的状态。如果患者出现长时间嗜睡等情况，也要仔细评估是否是镇静剂的作用，必要时可以做脑电图检查。另外，考虑到癫痫发作患者脊柱和轴向骨骼受伤的情况比较常见，创伤科会诊的门槛可以低一些。
不过，这项研究也有一些不足之处。它是一项回顾性队列研究，数据的准确性依赖于医院电子数据库中的患者记录，可能会存在一些误差。而且，这只是在一个中心进行的研究，结果可能不能推广到其他组织结构不同的急诊科。另外，研究在选择病例时，可能会遗漏一些急性症状性癫痫发作或心因性非癫痫发作的患者，这也会影响研究结果的普遍性。但无论如何，这项研究为今后进一步研究癫痫发作患者的紧急成像问题提供了重要的参考，希望能推动这一领域朝着更加合理、更注重风险 / 成本 - 效益平衡的方向发展。
