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为探究 MICS 下 LAAC 的疗效，暨南大学第一附属医院的研究人员开展相关研究。结果发现 MICS 术后 LAA 再通常见，多在缝线边缘两端。该研究为改进 LAAC 技术提供方向，值得科研读者一读。
在心血管疾病的领域里，房颤（Atrial Fibrillation，AF）可谓是个 “大麻烦”，它是全球最常见的持续性心律失常。可别小瞧了这个疾病，它引发的缺血性中风（ischemic stroke），那危害可大了去了，所有缺血性中风里，有 15 - 20% 都是它 “捣的鬼”，特别是在瓣膜性房颤患者中，中风的发生率比没有房颤的人高出 17 倍呢！而且房颤引发的中风往往比动脉粥样硬化导致的更严重。
进一步研究发现，大部分心源性血栓都来自左心耳（left atrial appendage，LAA）。所以，在做瓣膜手术时，考虑关闭左心耳来降低血栓栓塞风险，就显得非常有必要了。虽然现在有好几种左心耳闭合技术，但却没有一个标准的手术流程。手术关闭左心耳可以从左心房内膜（endocardium），也可以从心外膜（epicardium）进行，不过在心外膜操作通常得通过正中胸骨切开术来实现，还得用上缝合线、夹子和持针器等工具。在微创心脏手术（minimally invasive cardiac surgery，MICS）里，心外膜缝合技术用起来比较困难，左心耳夹子闭塞技术虽然有效，但会增加手术切口，还会让治疗费用蹭蹭上涨。相比之下，缝合技术因为价格便宜（就缝线花钱）、可靠又安全，还是常用的方法。
随着医疗技术的发展，微创技术凭借着创伤小、失血少、美观效果好等优点，越来越受到大家的青睐。不过，微创心脏手术中内膜缝合的效果到底咋样呢？这还真不太清楚。而且，之前关于微创和传统胸骨切开术下左心耳闭合的对照研究也很少。为了解决这些疑问，暨南大学第一附属医院的研究人员在《BMC Cardiovascular Disorders》期刊上发表了一篇名为《Efficacy of left atrial appendage closure with minimally invasive cardiac surgery: A single - center retrospective study》的论文 ，他们想通过研究对比不同方法下左心耳闭合（left atrial appendage closure，LAAC）的成功率，还想看看术后心脏 CT 上左心耳闭合不全（也就是有渗漏）的位置分布情况。
为了开展这项研究，研究人员用了这些关键技术方法：他们从 2017 年到 2021 年，找了那些做心脏瓣膜手术且有房颤的成年患者，把有肾功能不全和对比剂过敏的患者排除在外，最终确定了 174 名患者。其中有 74 人接受了后续的 CT 检查，参与了研究。手术时，一部分患者做传统的瓣膜手术并同时关闭左心耳，另一部分做右侧微创瓣膜手术并关闭左心耳，都是用双层连续聚丙烯缝线从左心房内膜关闭左心耳。术后，患者们要接受心脏 CT 和二维经胸超声心动图（2D transthoracic echocardiogram，TTE）检查。研究人员还利用统计软件，分析各种数据，找出影响左心耳闭合是否成功的因素 。
下面咱们来看看研究结果：
基线特征和左心耳闭塞手术情况
研究的这 74 名患者，平均年龄 60.53 ± 10.35 岁，BMI 是 23.16 ± 3.57kg/m2 。研究发现，左心耳完全闭合和不完全闭合的患者，在年龄和 BMI 上并没有明显差异。手术类型也有好几种，像二尖瓣成形术 + 三尖瓣成形术 + 左心耳闭合；二尖瓣成形术 + 三尖瓣成形术 + 射频消融 + 左心耳闭合等等。而且，每次 CT 检查的平均 X 射线暴露时间是 17.51 ± 16.81 个月 。
随访结果
随访结果可真让人有些意外！通过 CTA（Computed Tomography Angiography，计算机断层血管造影）检查发现，一共有 28 名患者（38%）出现了左心耳再通，微创组有 22 人（52%），传统胸骨切开组只有 6 人（29%），很明显，微创组左心耳再通的情况更常见。再仔细分析微创组的 CTA 结果，发现渗漏血流主要出现在缝线两端的有 19 例（81%），中间区域只有 3 例（19%）。另外，研究人员还分析了 TTE 数据，发现左心耳闭合不全和左心房大小、左心室舒张末期内径（left ventricular diastolic diameter，LVDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）都没有关系，和二尖瓣置换术或成形术也没关系 。
在讨论部分，研究人员对这些结果进行了深入分析。现在，微创心脏手术在心脏外科里越来越重要了，左心耳闭合能降低术后缺血性中风或全身性栓塞的风险，而且手术闭合适合各种解剖结构的左心耳，不像经导管闭合技术有那么多限制。在最新的指南里，也鼓励在心脏手术时处理左心耳 。不过这次研究发现，微创组左心耳闭合的成功率只有 48%，传统胸骨切开组却能达到 81%。微创组的再通率比较高，而且再通位置集中在缝线边缘的两端。这可能是因为左心耳独特的三维结构，还有微创操作空间有限、器械长、切口小等因素，增加了手术难度。另外，为了避免损伤回旋动脉，缝合时往往比较浅，也会导致闭合不全的概率升高 。
虽然夹子也能成功关闭左心耳，在微创和传统手术里都能用，而且完全闭合率能达到 92.2%，但夹子并不适合所有患者，比如做过再次手术、左心耳有血栓、在重症监护室的患者等都不能用。在发展中国家，手术耗材的价格也是个重要因素，在中国，夹子的费用（25000 元）比缝线（160 元）贵太多了。之前有些研究说左心房大小和 LVEF 会影响左心耳闭合的成功率，但在这次研究里却没发现这种关系。而且，左心耳闭合不全的治疗方法还存在争议，不抗凝可能会导致中风，可这次研究里有 3 名左心耳再通的患者没抗凝，也没出现左心房血栓和中风，不过由于样本量小，还需要进一步研究来确定左心耳再通是否真的会增加中风风险 。
这项研究也有一些局限性，它是单中心回顾性分析研究，样本量比较小，可能没办法完全反映出这种技术的真实情况。而且随访率只有 43%，可能会低估中风等并发症的发生率。另外，心脏 CT 显示闭合不全和临床结果之间的关系，也需要进一步随访研究来确认 。
总的来说，研究人员发现通过微创心脏手术进行瓣膜手术时，用内膜缝合技术关闭左心耳后，在 CT 上经常能看到左心耳再通的情况，最常见的缺陷位置就在缝线边缘的两端（前上和后下）。虽然目前还没有特别理想的微创左心耳闭合方法，但这次研究为后续改进技术提供了方向，比如用垫片加固缝线边缘，可能会提高微创左心耳闭合的成功率。这对推动微创左心耳闭合技术的发展有着重要意义，说不定以后就能找到更有效、更安全的方法，帮助更多心血管疾病患者呢！
