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为解决 MICS 中 LAA 关闭术效果不明的问题，暨南大学第一附属医院的研究人员开展相关研究，发现 MICS 下 LAA 关闭术后再通常见且多在缝合边缘两端。该研究为改进 LAAC 技术提供方向，推荐科研读者阅读。
在心血管疾病的大舞台上，房颤（Atrial Fibrillation，AF）可以说是最常见的持续性心律失常 “演员” 之一。它带来的危害可不小，其中缺血性中风就是最让人头疼的并发症。全球范围内，15 - 20% 的缺血性中风都是由房颤引起的，而且房颤导致的中风往往比动脉粥样硬化引发的更严重。你知道吗，大部分心源性血栓都来自左心耳（Left Atrial Appendage，LAA）这个 “小角落”。所以，在心脏瓣膜手术时考虑关闭 LAA，就成了降低血栓栓塞风险的重要策略。
目前，虽然有多种 LAA 关闭技术，但还没有一个统一的 “标准剧本”。手术关闭 LAA 的方式有经左心房内膜或外膜两种。外膜缝合技术在微创心脏手术（Minimally Invasive Cardiac Surgery，MICS）中应用起来有点 “麻烦”，左心耳夹闭术虽然有效，但会增加手术切口和治疗成本。相比之下，内膜缝合因为价格便宜、可靠又安全，成了常用的方法。
随着医学技术的发展，微创技术凭借创伤小、失血少、美观效果好等优点，越来越受到医生和患者的青睐。但问题来了，在 MICS 中采用内膜缝合关闭 LAA 的效果到底怎么样呢？这就是一个亟待解决的谜题。为了揭开这个谜题，暨南大学第一附属医院的研究人员在《BMC Cardiovascular Disorders》期刊上发表了一篇名为《Efficacy of left atrial appendage closure with minimally invasive cardiac surgery: a single - center retrospective study》的论文。
他们得出的结论是：在 MICS 下进行 LAA 关闭术后，通过 CT 检查发现 LAA 再通的情况比较常见，而且再通位置大多集中在缝合边缘的两端（前上和后下）。研究还发现，相比传统的开胸手术，MICS 术后 LAA 残余分流更常见。不过呢，研究人员也提出，通过用垫片加固缝合边缘，可能会提高 MICS 下 LAA 关闭术（Left Atrial Appendage Closure，LAAC）的成功率。这一研究成果为未来改进 LAAC 技术指明了方向，具有重要的临床意义。
那么，研究人员是怎么开展这项研究的呢？他们采用了回顾性分析的方法，从 2017 年到 2021 年，筛选出在他们医院心血管外科接受心脏瓣膜手术同时进行 LAAC 的成年房颤患者。排除了有肾功能不全和已知对造影剂过敏的患者后，最终有 74 位患者参与了研究。手术过程中，32 位患者通过开胸手术关闭 LAA，42 位患者则采用 MICS。LAA 关闭使用双层连续聚丙烯缝线从内膜进行缝合。术后，患者接受心脏 CT 检查来评估 LAA 关闭的完整性，同时通过超声心动图（Transthoracic Echocardiography，TTE）记录心脏结构和功能，用心电图记录心律。在数据分析上，运用了多元逻辑模型来找出残余分流的预测因素，还用了 SPSS 16.0 统计软件进行各种数据的分析。
下面来看看具体的研究结果：
基线特征和 LAA 闭塞程序
参与研究的 74 位患者，平均年龄 60.53 ± 10.35 岁，BMI 是 23.16 ± 3.57kg/m2。研究发现，年龄和 BMI 与 LAAC 是否完全关闭并没有关联。手术前，经胸超声检查显示患者左心房大小为 53.16 ± 8.85mm，左心室舒张直径（Left Ventricular Diastolic Diameter，LVDD）是 47.79 ± 8.63mm，左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）为 60.93 ± 8.61% 。手术类型也是多种多样，包括二尖瓣成形术 + 三尖瓣成形术 + LAAC、二尖瓣成形术 + 三尖瓣成形术 + 射频消融 + LAAC 等等。
随访结果
CTA 检查发现，一共有 28 位患者（38%）出现了左心耳再连接的情况。其中，开胸手术组有 6 位（29%），MICS 组有 22 位（52%），明显 MICS 组的左心耳再连接情况更常见。对 MICS 组 CTA 的分析发现，漏血流颈主要发生在缝合线两端的有 19 例（81%），中间区域只有 3 例（19%）。同时对 MICS 组进行 TTE 随访分析，发现漏血情况与 LA、LVDD、LVEF 都没有关系。而且，漏血的发生率和二尖瓣置换术或二尖瓣成形术也没有关联。另外，在 MICS 组中，还对患者的 NYHA 分级、二尖瓣功能障碍类型、手术情况、术后心律和抗凝情况等进行了分析。风湿性心脏病和退行性变是二尖瓣功能障碍最常见的类型，该组中 11 位患者（26%）接受了二尖瓣成形术，31 位（74%）接受了二尖瓣置换术。不过，对于 LAA 关闭不完全的患者是否需要抗凝治疗，目前还存在争议，研究中就有 3 位没有房颤且未进行机械瓣膜置换的 LAA 关闭不完全患者未接受抗凝治疗。
再来看看研究结论和讨论部分。在德国，近 50% 的二尖瓣手术都采用非开胸的方式，MICS 已经成为瓣膜手术中开胸手术的重要替代方法。而在 MICS 中，LAA 通常通过内膜缝合来关闭，有效关闭 LAA 能降低术后缺血性中风或全身性栓塞的风险。现在的指南也鼓励在心脏手术时进行 LAAC，所以明确 MICS 中内膜缝合关闭 LAA 的有效性就显得尤为重要。
研究中还发现，心脏 CT 在评估 LAAC 术后 LAA 残余漏方面比经食管超声心动图（Transesophageal Echocardiogram，TEE）更敏感。这是因为心脏 CT 有出色的空间分辨率，还能进行三维评估，能更敏锐地检测到残余漏，并且能把漏血的机制看得更清楚。而且，心脏 CT 是无创的，患者体验也更好。不过，目前关于 MICS 和开胸手术下 LAA 关闭的对照研究还比较少。这次研究发现，MICS 下 LAAC 的成功率和经导管 LAA 闭塞术差不多，都不算高。MICS 下 LAA 再通常见，而且再通部位集中在缝合边缘两端，这可能和心耳独特的三维结构、MICS 手术操作空间有限、器械较长、切口较小，以及为避免损伤回旋动脉而采用浅缝合等因素有关。虽然用夹子关闭 LAA 能达到较高的成功率，但夹子并不适合所有患者，而且在发展中国家，夹子的成本比缝线高很多。另外，之前有研究表明 LA 的大小和 LVEF 会影响经皮左心耳闭塞术的成功率，但在这次研究中并没有发现 LA、LVDD 和 LVEF 与 MICS 下 LAAC 成功率有关。对于手术或经皮左心耳闭塞术后 LAA 再通的治疗也还存在争议，这次研究样本量较小，还需要进一步研究来确定 LAA 再通是否会增加中风风险。
总的来说，这项研究为我们深入了解 MICS 下 LAAC 的效果提供了重要信息。虽然目前还存在一些问题，但也为未来的研究和技术改进指明了方向。如果能通过加固缝合边缘等方法提高 LAAC 在 MICS 中的成功率，将会给广大心血管疾病患者带来更多的希望，让他们在面对心脏手术时能有更好的选择和治疗效果。
