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为解决 ACS 老年患者衰弱评估工具一致性及预测能力的问题，越南研究人员开展 CFS 与 HFRS 对比研究。结果显示二者相关性一般，调整 HFRS 阈值可提升性能。该研究为临床评估提供参考，推荐科研读者阅读。
在人口老龄化加剧的当下，心血管疾病已成为全球范围内导致死亡和发病的主要原因之一，给患者、家庭、医疗系统和社会都带来了沉重的经济负担。而在老年心血管疾病患者群体中， frailty（衰弱，一种由多种原因导致的医学综合征，表现为力量、耐力下降以及生理功能减退，使个体更易出现依赖他人或死亡的情况）的高患病率愈发引人关注，它不仅影响患者的预后，还对医疗资源的合理分配和利用造成了巨大压力。
急性冠状动脉综合征（ACS，涵盖不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死等多种病症 ）在老年患者中尤为棘手。研究表明，ACS 老年患者一旦合并衰弱，会面临更高的住院频率、更长的住院时间、更高的医疗费用，同时死亡风险、心血管事件风险以及大出血风险也会显著增加。因此，早期准确识别 ACS 老年患者的衰弱状态，对于制定恰当的治疗和护理策略，改善患者预后至关重要。
然而，目前在衰弱诊断领域，尚无公认的金标准，评估老年患者衰弱的标准也未达成一致。为了筛查和识别衰弱程度，专家们研发了超 51 种工具。其中，临床衰弱量表（CFS）和医院衰弱风险评分（HFRS）是较为常用的两种。CFS 是一种经过验证的、可快速在床边进行评估的工具，医生依据临床判断和对患者的评估，通过 9 分制量表对患者衰弱程度进行分级，从 “非常健康” 到 “濒临死亡”，1 - 3 分被定义为非衰弱，4 - 9 分则为衰弱。不过，CFS 的评估需要面对面进行，既耗费时间，又容易受到评估者主观因素的影响，且一些评估变量难以录入电子病历，在急性护理环境中对老年患者进行个体评估时存在诸多不便。
HFRS 则是一种新型的衰弱评估工具，它依据国际疾病分类第十版（ICD - 10）编码，通过患者的合并症和既往住院数据来计算加权得分，进而判断衰弱风险。HFRS 具有自动化、常规适用性强的优势，无需额外临床资源投入，可降低成本并避免手工评分带来的误差。但它也存在局限性，数据的相关性和可用性存在潜在问题，且缺乏临床情境判断。此前研究显示，CFS 在预测 ACS 老年患者短期、中期和长期死亡率及再住院率方面表现出色，而 HFRS 在 ACS 老年患者中的预后价值仅在短期研究中得到验证，其对中期不良结局的预测能力尚不明确。
为了深入探究 CFS 和 HFRS 在判断 ACS 老年患者衰弱程度方面的一致性，以及它们预测中期不良结局的能力，来自越南的研究人员在《BMC Geriatrics》期刊上发表了题为 “Comparison of Clinical Frailty Scale and Hospital Frailty Risk Score in older patients with acute coronary syndrome: a multicenter prospective cohort study” 的论文。研究发现，CFS 和 HFRS 之间的相关性一般；通过调整 HFRS 的临界值（≥1.15 分），可显著提高其检测衰弱的敏感性；并且，调整临界值后的 HFRS 以及 CFS 都能成为预测 ACS 老年患者中期全因死亡率和心血管死亡率的指标。这一研究结果对于优化 ACS 老年患者的衰弱评估、改善治疗和护理策略具有重要意义。
在这项研究中，研究人员运用了多种关键技术方法。首先，他们开展了一项前瞻性队列研究，选取 2022 年 7 月至 2023 年 6 月期间，在越南胡志明市的两家医院（Thong Nhat 医院和胡志明市大学医学中心），年龄≥60 岁且确诊为 ACS 的患者作为研究对象，排除非越南籍和拒绝参与者。研究严格遵循伦理原则和《赫尔辛基宣言》，患者均签署书面知情同意书。其次，在衰弱评估方面，由一名心脏病专家和两名老年病专家依据患者入院时自我报告的基线功能状况（包括日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力），按照 CFS 标准评估患者衰弱程度，最终结果需至少两名医生达成一致。同时，根据医院行政数据中的 ICD - 10 编码，回顾性计算 HFRS 得分，依据得分将衰弱风险分为低（<5 分）、中（5 - 15 分）、高（>15 分）三个等级，低风险为非衰弱，中高风险为衰弱。此外，研究人员还收集了患者的基线数据（包括人口统计学信息、临床特征、实验室检查结果以及是否接受经皮冠状动脉介入治疗等），并对患者进行为期 9 个月的随访，记录全因死亡率和心血管死亡率。最后，运用 IBM SPSS Statistics 27 软件进行统计分析，通过交叉表分析 CFS 和 HFRS 之间的相关性，采用受试者工作特征曲线（ROC）评估 HFRS 识别衰弱的准确性，利用 Youden J 指数确定 HFRS 的新最佳临界值，运用 Cox 多变量回归探究衰弱与中期死亡率的关系，并绘制 Kaplan - Meier 曲线展示生存概率。
下面让我们来详细看看研究的具体结果。
研究对象的特征
此次研究共纳入 504 名患者，平均年龄 72.7 ± 8.5 岁，其中男性 306 人（59.9%），女性 198 人（40.1%）。在疾病诊断方面，非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）最为常见，占比 37.1%，其次是不稳定型心绞痛（UA）占 35.7% ，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）占 27.2%。进一步分析发现，衰弱组患者平均年龄 75.3 岁，显著高于非衰弱组的 68.8 岁；衰弱组男性比例为 55.4%，低于非衰弱组的 68.5%；衰弱组的高敏肌钙蛋白 T（hs - TnT）、肌酐水平以及 GRACE 评分均显著高于非衰弱组，而左心室射血分数则低于非衰弱组；此外，衰弱组接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例为 62.5%，明显低于非衰弱组的 79.2%。这些数据表明，衰弱组患者的病情相对更严重，且治疗干预情况也与非衰弱组存在差异。
CFS 和 HFRS 的相关性
研究人员对比了 CFS 和 HFRS 按照原始临界值评估衰弱的情况。在 504 名患者中，CFS 评估为衰弱的有 307 人（60.9%），而 HFRS 仅识别出 163 人（32.3%）为衰弱。在 CFS 判定的衰弱组中，HFRS 仅检测出 122 人（39.7%）为衰弱，还有 185 人（60.3%）未被识别；在 CFS 判定的非衰弱组中，HFRS 将 156 人（79.2%）评估为非衰弱，41 人（20.8%）被误判为衰弱。由此可见，以 CFS 为标准测量时，HFRS 检测衰弱和非衰弱个体的敏感性仅为 39.7%，特异性为 79.2%，这说明二者在判断患者衰弱状态时，一致性并不理想。
结果
研究人员绘制了 HFRS 检测衰弱的 ROC 曲线，结果显示其曲线下面积（AUC）为 0.787（P < 0.01），表明 HFRS 与 CFS 相比，检测衰弱的性能尚可，具有一定的有效性。通过 Youden 指数，研究人员确定了 HFRS 判断衰弱的最佳概率临界值为≥1.15 分。采用这个新临界值后，在 307 名 CFS 判定的衰弱患者中，HFRS 识别出 277 人为衰弱；在 197 名 CFS 判定的非衰弱患者中，131 人被识别为非衰弱，此时 HFRS 的敏感性提升至 90.2%，特异性为 66.5% 。这一结果表明，新临界值显著提高了 HFRS 检测衰弱的敏感性，使其在识别衰弱患者方面表现更优。
在随访过程中，住院期间共记录到 21 例心血管疾病导致的死亡和 35 例其他原因导致的死亡。随访结束后，21 名患者失访，在记录的 123 例死亡中，86 例（69.9%）死于心血管原因。单因素和多因素分析显示，CFS 评估的衰弱以及调整临界值（≥1.15 分）后的 HFRS 评估的衰弱，均与中期全因死亡率和心血管死亡率增加相关。具体而言，CFS 评估的衰弱，全因死亡率的风险比（HR）为 4.48（95% 置信区间 2.50 - 8.04，P < 0.001），心血管死亡率的 HR 为 5.19（95% 置信区间 2.52 - 10.68，P < 0.001）；调整临界值后的 HFRS 评估的衰弱，全因死亡率的 HR 为 2.29（P = 0.001），心血管死亡率的 HR 为 1.99（P = 0.020）。而按照 HFRS 原始临界值评估的衰弱，与中期全因死亡率和心血管死亡率并无显著关联。这充分说明，调整临界值后的 HFRS 在预测 ACS 老年患者中期死亡率方面具有重要价值。
在讨论部分，研究人员深入分析了研究结果。此次研究发现 CFS 和 HFRS 之间的相关性处于中等水平（AUC = 0.787），相较于以往研究中二者较低的一致性，本研究相关性有所提高，这可能得益于研究中采用了更低的 CFS 评分（4 分）来定义衰弱（按照更新后的 CFS 版本，4 分代表非常轻度衰弱 ）。但即便如此，二者的一致性仍不尽如人意，这主要是因为 CFS 侧重于从功能受损程度评估衰弱，而 HFRS 则依据既往行政合并症信息，聚焦于多种合并症来识别衰弱，评估角度不同导致差异。
研究还发现，ACS 老年住院患者中，依据 CFS 评估的衰弱患病率几乎是 HFRS 的两倍，且超过 60% 依据 CFS 判定为衰弱的患者未被 HFRS 检测出来。这一方面可能是由于电子病历系统不完善，部分诊断未编码为 ICD 代码，同时发展中国家医院间缺乏信息连通性，导致 HFRS 计算不准确；另一方面，HFRS 评分中各诊断的分值是基于英国 75 岁以上老年人群队列研究得出的，不同地区和种族的人口统计学特征和合并症情况存在差异，却未对 ICD 代码权重重新定义，影响了 HFRS 在不同人群中的准确性。因此，未来研究需要针对不同年龄组和人群，重新定义 HFRS 中使用的 ICD 代码，并重新计算各诊断的权重。
为了弥补 HFRS 的不足，本研究利用 ROC 曲线找到了新的最佳临界值（≥1.15 分），显著提高了其敏感性。并且，新临界值下的 HFRS 在预测 9 个月全因死亡率和心血管死亡率方面，表现出良好的敏感性和预测能力，结合其自身速度快、操作简单、自动化程度高、减少人为误差等优势，在急性护理环境中，调整临界值后的 HFRS 有望成为一种更合适的衰弱评估工具。
总体而言，这项研究首次探讨了 HFRS 对 ACS 老年患者中期不良结局的预测价值，且采用前瞻性研究设计，由临床医生直接评估 CFS，避免了一些潜在的偏差，具有重要的临床意义。不过，研究也存在一定局限性，如样本仅来自越南单一省份，样本量较小，可能限制研究结果在全国范围和不同文化背景下的普遍性；HFRS 评估过程受数据可用性限制，且人工操作难度较大。后续仍需更广泛、基于大规模人群的研究来进一步验证这些发现。但无论如何，该研究为临床医生在选择合适的衰弱评估工具方面提供了重要参考，有助于优化老年 ACS 患者的治疗和护理策略，对改善这一脆弱群体的预后具有积极推动作用。
