编辑推荐：
为探究血清渗透压与 TBI 患者预后关系，研究人员基于 MIMIC-IV 数据库开展研究。结果发现二者呈 U 型关系，295.4mmol/L 时死亡率最低。这对评估 TBI 患者病情、避免二次脑损伤意义重大，推荐科研读者一读。
在医学领域，创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）是个不容小觑的问题。想象一下，头部遭受撞击或外部冲击，大脑正常的功能和结构就可能被破坏，这就是 TBI。全球疾病负担研究的数据显示，每年大约有 2700 万例 TBI 发生，还有更不保守的估计称，全球每年新增病例超 5000 万。对于急诊科和重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）的医生来说，治疗 TBI 患者时，避免二次脑损伤至关重要。
血清渗透压（Serum osmolality）又在其中扮演着重要角色。它主要取决于钠、葡萄糖和尿素氮的水平，是反映人体水合状态的重要指标，在维持细胞内外液平衡、调节血容量和保证细胞正常功能方面发挥着关键作用。TBI 患者在住院期间，血清渗透压很容易出现异常。这是因为除了神经中枢受损、血脑屏障被破坏、代谢调节紊乱等内在因素，他们还常需要接受高渗治疗、鼻饲喂养，这些操作都可能导致体液进出不平衡。
在其他患者群体中，比如糖尿病、心血管疾病和败血症患者，血清渗透压与不良预后的相关性已经有不少研究。但在 TBI 患者群体中，虽然异常血钠水平与死亡率增加有关联，可血清渗透压本身与不良预后之间的关系，却鲜有人研究。考虑到 TBI 患者血清渗透压更容易紊乱，且影响更为严重，开展相关研究就显得十分必要。
为此，研究人员进行了深入探索。第一作者单位的研究人员在《BMC Medicine》期刊上发表了题为《Association between serum osmolality and in-hospital all-cause mortality in patients with traumatic brain injury: a retrospective cohort study based on the MIMIC-IV database》的论文。通过研究，他们发现血清渗透压与 TBI 患者住院期间全因死亡率之间存在 U 型关系，当血清渗透压维持在 295.4 mmol/L 时，患者住院死亡率最低。这一结论意义重大，有助于医生更准确地评估 TBI 患者的病情，采取有效措施避免二次脑损伤，提高患者的生存率和康复质量。
研究人员开展这项研究时，用到了几个关键技术方法。他们从麻省理工学院和哈佛医学院合作开发的 MIMIC-IV 数据库（版本 2.2）中获取数据，该数据库涵盖了 2008 - 2019 年波士顿贝斯以色列女执事医疗中心 5 万多名 ICU 患者的临床数据。研究对象是依据国际疾病分类标准确诊为 TBI，首次入住 ICU 且停留时间超过 24 小时的患者，同时排除了严重肝肾功能衰竭和缺乏研究相关变量的患者。研究人员根据血清渗透压的四分位数将患者分为四组。在统计分析方面，运用 STATA 15.1 和 R 4.3.3 软件处理数据，采用多种统计方法，如构建单因素和多因素逻辑回归模型评估血清渗透压与死亡率的关系，绘制限制立方样条（Restricted Cubic Spline，RCS）曲线分析变量与结局的非线性关系，使用 Kaplan - Meier 分析评估患者生存情况等。
下面来看看具体的研究结果。
- 基线数据分析：最终有 1587 名患者参与研究，这些患者的中位年龄为 69.7 岁，女性占比 61.4%，白人占比 61.8%。研究人员依据血清渗透压四分位数将患者分组，展示了每组患者的基线特征；同时根据患者是否在医院死亡分为生存组和死亡组，也展示了两组的基线特征。
- 预后分析：通过描述性统计分析患者的预后信息，发现队列中患者的中位 ICU 停留时间为 2.8 天，中位住院时间为 6.9 天，住院死亡率为 14.2%。Q2 和 Q3 组患者的住院时间和 ICU 停留时间明显短于 Q1 和 Q4 组，Q3 组的住院死亡率最低。而且，Q2 和 Q3 组患者在 28 天、90 天、180 天和 1 年的死亡率显著低于 Q1 和 Q4 组。从 Kaplan - Meier 曲线也能看出，Q1 和 Q4 组在各个时间点的生存率都低于 Q2 和 Q3 组。
- 相关性分析：构建多因素逻辑回归模型，以住院全因死亡率最低的 Q3 组为参照。结果发现，在未调整模型和调整后的三个模型中，Q1 和 Q4 组与 Q2 和 Q3 组相比，住院全因死亡风险更高。绘制的 RCS 曲线显示，血清渗透压水平与患者住院全因死亡风险之间存在显著的 “U” 型关系，阈值效应分析表明曲线拐点位于血清渗透压为 295.4 mmol/L 处，即血清渗透压在这个值时，患者死亡率风险显著降低。
- 亚组分析：以年龄、性别、高血压、糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）、序贯器官衰竭评估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）评分、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）、脑部手术、有创机械通气（Invasive Mechanical Ventilation，IMV）、肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）、高渗治疗和利尿剂使用等为分层因素进行亚组分析。结果显示，在大多数人群中，Q1 和 Q4 组患者的住院死亡风险高于 Q2 和 Q3 组，并且血清渗透压对结局的影响与各分层因素之间没有显著交互作用。
从研究结论和讨论部分来看，这是首次针对 TBI 患者血清渗透压与不良预后关系的研究。血清渗透压过高或过低，都会让 TBI 患者的住院死亡率升高。在 TBI 患者中，血清渗透压对颅内压的影响更为明显。早期，患者血清渗透压往往会下降，可能引发低钠血症，进而导致颅内压升高、脑水肿，还会增加感染和癫痫等并发症的风险。而血清渗透压升高同样危险，高钠血症与 TBI 患者住院死亡率增加、住院时间延长等相关。
这项研究在 ICU 中 TBI 患者的管理方面具有重要的临床意义。确定血清渗透压与住院全因死亡率之间的 U 型关系，强调了将血清渗透压维持在合适范围对改善患者预后的重要性。监测血清渗透压水平可以为治疗干预提供指导，比如指导液体管理和高渗药物的使用，有助于预防二次脑损伤。不过，研究也存在一些问题。研究组存在一定的异质性，无法得知患者受伤到进入 ICU 的时间间隔和受伤原因；对于血清渗透压，也不清楚患者入院前的用药和液体摄入输出情况；而且这是一项回顾性研究，结论还需要大样本的前瞻性研究来进一步验证。但无论如何，这项研究为后续的研究和临床实践提供了重要的参考，有望推动 TBI 患者治疗水平的提升。
