进展性多灶性白质脑病在类风湿关节炎患者中的诊断延迟：病例报告与文献回顾

本研究聚焦于类风湿关节炎患者使用生物制剂后发生进展性多灶性白质脑病（PML）的诊断延迟问题，通过病例分析和文献回顾揭示其诊断难点及延迟现状，强调早期识别和及时停用免疫抑制剂的重要性。

　　进展性多灶性白质脑病（Progressive Multifocal Leukoencephalopathy, PML）是一种由约翰·坎宁安多瘤病毒（John Cunningham polyomavirus, JCV）引起的罕见但致命的中枢神经系统感染性疾病，主要发生在免疫受损患者中，如类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）患者。近年来，随着生物制剂在RA治疗中的广泛应用，PML的发生率有所上升，但其诊断往往存在延迟，导致患者预后不佳。为了提高对这一严重不良事件的认识，减少诊断延迟，荷兰蒂尔堡大学（Tilburg University）和伊丽莎白-双城医院（Elisabeth-TweeSteden Hospital）的研究人员开展了一项病例报告与文献回顾研究，旨在分析RA患者使用生物制剂后发生PML的诊断难点及延迟情况，并探讨其临床意义。该研究结果发表在《Journal of Medical Case Reports》上。

研究背景： PML是一种罕见的脱髓鞘疾病，由JCV感染引起，导致少突胶质细胞溶解，形成多灶性脑白质病变。PML几乎仅在免疫缺陷状态下发生，历史上主要影响HIV患者，但随着高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的出现，其发病率显著下降。然而，PML在使用生物制剂治疗的患者中逐渐受到关注，尤其是类风湿关节炎患者。RA是一种自身炎症性疾病，治疗通常需要多种免疫抑制剂联合使用，这使得患者更容易发生机会性感染。近年来，PML在RA患者中的发病率有所上升，尤其是在使用利妥昔单抗（Rituximab）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂的患者中。由于PML的诊断依赖于对症状的认识和脑脊液中JCV的检测，诊断延迟可能导致患者预后恶化。

研究方法： 研究人员通过分析一个69岁荷兰裔白人男性RA患者的临床病例，该患者在使用利妥昔单抗治疗后出现PML，并经历了显著的诊断延迟。此外，研究者还对PubMed、Cochrane、Web of Science和Embase数据库中已发表的RA患者使用生物制剂后发生PML的病例进行了系统回顾，共纳入26例病例进行分析。研究重点关注PML的诊断延迟、症状表现、风险因素以及治疗策略。

研究结果：

1. 病例报告：
   • 该患者在经历轻微头部外伤后出现言语困难和阅读障碍，最初被误认为是创伤后脑损伤。脑部CT扫描显示左侧顶枕叶白质有低密度病变，最初被误认为是血管性病变。经过一周多的延迟后，MRI显示病变与PML一致，随后立即停用免疫抑制剂。尽管脑脊液中JCV聚合酶链反应（PCR）初次检测为阴性，但第二次检测结果为阳性，最终确诊为PML。患者拒绝接受实验性治疗，最终在症状出现后一个月内去世。
2. 文献回顾：
   • 文献回顾显示，RA患者使用生物制剂后发生PML的平均诊断延迟为2.5个月。大多数病例（92%）发生在使用利妥昔单抗或TNF-α抑制剂的患者中。研究还发现，PML的诊断延迟与较差的预后和较高的死亡率相关。在纳入的26例病例中，死亡率为48.2%，幸存者中常见永久性残疾。
3. 诊断难点：
   • PML的症状起病隐匿，早期症状如轻度认知障碍和协调障碍常被患者忽视或误认为其他原因。此外，脑脊液中JCV PCR的敏感性仅为58%，这增加了诊断的难度。研究强调，提高对PML症状的认识和及时进行MRI检查对于早期诊断至关重要。

研究结论： 本研究强调了在RA患者中使用生物制剂时对PML早期识别的重要性。由于PML的诊断延迟可能导致不良预后，因此提高临床医生对PML症状的认识、及时停用免疫抑制剂以及开展进一步研究以开发风险分层算法是当前的当务之急。研究结果表明，尽管PML在RA患者中较为罕见，但由于其高死亡率和致残率，临床医生应提高警惕，特别是在使用利妥昔单抗和TNF-α抑制剂的患者中。未来需要进一步研究以优化PML的风险评估和管理策略，以改善RA患者的预后。