编辑推荐：
为探究≥80 岁老年胃癌患者胃切除术后肺炎的风险因素，川崎医科大学的研究人员开展回顾性研究，发现年龄、营养状况、呼吸病史和胃切除术范围是独立风险因素，该研究对改善围手术期管理意义重大。
/div>
一、研究背景
在全球范围内，胃癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁人类健康。2022 年，其发病数和死亡数在所有癌症中均排名第五。在日本，尽管胃癌的发病和死亡人数呈下降趋势，但在 2020 年，胃癌发病数仍位居第三，2022 年死亡数也位列第三 。随着日本社会老龄化加剧，平均预期寿命延长，老年胃癌患者的占比日益增加。2020 年，日本≥80 岁的胃癌患者数量达 37750 人，占总胃癌患者数的 34.4%。
对于老年胃癌患者而言，手术是重要的治疗手段，且如今手术安全性有所提高，手术并发症并不常见。然而，胃切除术后肺炎却频繁发生，这一并发症不仅会降低患者的生活质量，甚至可能导致死亡。有研究报道，≥80 岁患者术后早期肺炎发生率为 11%，但由于缺乏长期随访数据，实际发生率可能更高。虽然此前有一些研究探讨了胃切除术后肺炎的风险因素，但专门针对≥80 岁老年患者的研究较少。鉴于术后肺炎对老年胃癌患者预后和生活质量的严重影响，开展此项研究，明确这一特殊群体术后肺炎的风险因素迫在眉睫。
川崎医科大学的研究人员针对这一问题展开了深入研究，其研究成果发表于BMC Cancer期刊。该研究旨在通过回顾性分析，找出≥80 岁老年胃癌患者胃切除术后肺炎的风险因素，为改善这一群体的围手术期管理和长期预后提供重要依据。
二、研究方法
研究人员从 2010 年至 2019 年在本机构经组织病理学检查确诊为胃癌且年龄≥80 岁的 271 名患者中选取研究对象。其中 121 名患者接受了手术，最终对 88 名患者进行分析，排除了 8 名未行胃切除术和 25 名术后未进行胸部计算机断层扫描（CT）的患者。
研究的主要结局指标是基于胸部 CT 结果诊断的术后肺炎。胸部 CT 用于术后转移的常规监测，对于出现发热、咳嗽、咳痰、气短、胸痛等疑似肺炎症状的患者也会适时进行检查。将首次观察到肺炎影像学表现（包括新出现或进展性、持续性浸润、实变或混浊、空洞形成）的日期确定为肺炎发病日期。次要结局指标是全因死亡率，通过查阅本机构或转诊机构的医疗记录，以及电话联系患者或其家属获取患者的预后信息，包括死亡日期和原因。
研究人员收集了患者的术前特征和临床参数信息，如年龄、性别、体重指数、东部肿瘤协作组体能状态评分（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status score，ECOG PS） 、美国麻醉医师协会身体状况（American Society of Anesthesiologists physical status，ASA-PS）分级系统评分、小野寺预后营养指数（Onodera’s prognostic nutritional index，PNI） 、老年营养风险指数（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI）和呼吸病史等。其中，PNI 通过公式 “10× 血清白蛋白（g/dL） + 0.005× 总淋巴细胞计数 (/mm3)” 计算，GNRI 通过公式 “14.89× 血清白蛋白（g/dL） + 41.7× 体重（kg）/ 理想体重（kg）” 计算，GNRI≤98 表示存在营养相关风险。呼吸病史依据生理和手术严重程度评分系统（Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity，POSSUM）进行评分。同时，记录手术方式和胃癌的病理结果。
统计分析方面，研究人员使用单因素和多因素 Cox 比例风险模型估计术后肺炎的病因特异性风险比。对于未发生肺炎的患者，在最后一次胸部 CT 检查日期进行删失处理。此外，由于该人群中除肺炎外其他原因导致的死亡率较高，被视为术后肺炎的竞争风险因素，因此使用累积发病率函数估计肺炎和其他原因死亡的发生率。组间比较采用 Gray 检验，使用 Fine–Gray 比例风险回归模型计算亚分布风险比及其 95% 置信区间。数据分析使用 JMP 软件（Windows 版本 14.2.0；SAS Institute Inc., Cary, NC, USA）和 EZR（版本 1.54；Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, Japan）进行。
三、研究结果
3.1 患者基本特征
参与研究的 88 名患者年龄在 80 - 93 岁之间，中位年龄为 83 岁，其中男性 63 人，女性 25 人。手术方式包括远端胃切除术 54 例（含 1 例因残胃癌行远端残胃切除术）、全胃切除术 25 例（含 2 例因残胃癌行全残胃切除术）、近端胃切除术 2 例和局部切除术 7 例。
3.2 术后肺炎及死亡情况
38 名（43%）患者术后 CT 显示有肺炎表现，肺炎发病的中位时间为 12.0 个月，范围在 5 天至 144.6 个月之间。其中 17 名患者死于肺炎，肺炎是主要死因，其次是胃癌。未发生肺炎患者的中位观察期为 38.8 个月。
3.3 风险因素分析
单因素分析显示，年龄≥90 岁、ASA - PS≥3、PNI＜45、GNRI＜98、呼吸病史评分≥4、胃切除术范围（全胃、近端、局部与远端）与术后肺炎发生率显著相关 。由于 ASA - PS 与呼吸病史、PNI 与 GNRI 存在较强相关性，多因素分析排除了 ASA - PS 和 PNI，纳入年龄、GNRI、呼吸病史和胃切除术范围进行分析，结果表明年龄≥85 岁、GNRI＜98、呼吸病史评分≥4、胃切除术范围（全胃、近端与远端）是肺炎的独立风险因素。
在比较远端胃切除术和全胃切除术的肺炎累积发生率时，发现全胃切除术的肺炎累积发生率有高于远端胃切除术的趋势，但差异无统计学意义。在肺炎相关死亡和其他原因死亡的累积发生率比较中，也未发现两种手术方式之间存在显著差异。
四、研究结论与讨论
本研究通过回顾性分析，明确了≥80 岁老年胃癌患者胃切除术后肺炎的独立风险因素，除年龄外，还包括营养状况较差（GNRI＜98）、有呼吸病史（评分≥4）以及胃切除术范围（全胃 / 近端与远端相比） 。此前针对一般胃癌人群的研究虽也发现了类似风险因素，但针对≥80 岁老年患者的专门研究较少，本研究填补了这一空白。
全胃切除术相比远端胃切除术，老年患者术后更易发生肺炎，可能原因包括：全胃切除术后下食管括约肌（LES）缺失，导致肠内容物反流至食管，引发吸入性肺炎；全胃切除术后体重减轻更明显，易导致肌肉减少症，进而引发吞咽困难，增加吸入性肺炎风险；全胃切除术后营养不良可能损害免疫功能，增加感染并发症风险。
鉴于肺炎是该人群的主要死因，在可行的情况下，应考虑避免对老年患者进行全胃切除术。研究机构也采取了一些预防胃切除术后肺炎的措施，如戒烟、口腔护理、术前呼吸康复和早期活动等，但效果仍有待提高，目前正在评估老年胃癌手术患者术前术后的肌肉减少症情况，并为符合诊断标准的患者提供吞咽训练、物理治疗和营养指导 。
不过，本研究存在一定局限性。它是一项单中心回顾性研究，样本量相对较小，可能影响研究结果的普遍性和统计效力；肺炎诊断主要依赖 CT，可能低估了实际肺炎发生率；未对肺炎亚型进行分类。尽管如此，该研究仍强调了老年胃癌患者围手术期营养和呼吸管理的重要性，为后续研究和临床实践提供了重要参考。未来需要开展更大规模的前瞻性研究，对肺炎进行更细致的分类，以验证研究结果并指导临床决策。
综上所述，该研究为老年胃癌患者围手术期管理提供了重要依据，有助于临床医生更全面地评估手术风险，制定更合理的治疗方案，对改善老年胃癌患者的预后和生活质量具有重要意义。
