《Journal of Headache and Pain》组合疗法显著降低药物过量性头痛天数，为治疗指明新方向

为探究药物过量性头痛（MOH）的最佳治疗策略，研究人员开展网络荟萃分析，发现组合疗法效果显著，为临床治疗提供参考。

　　

药物过量性头痛（Medication-overuse headache，MOH），这个名字听起来或许有些陌生，但它带来的痛苦却实实在在地影响着许多人。想象一下，频繁发作的头痛，就像有个小恶魔在脑袋里捣乱，让人无法正常生活和工作。MOH 是最常见的继发性头痛障碍，是由于频繁使用急性头痛药物引发的。它在 30 - 50 岁人群中尤为常见，女性患病几率是男性的三到四倍。而且，慢性偏头痛（CM）合并 MOH，还是全球导致残疾的第三大原因。

面对 MOH，医生们尝试了各种治疗方法，比如限制或停用过度使用的药物、进行头痛预防、增加教育课程或心理行为治疗、采用非药物策略、实施救援或过渡治疗，以及选择门诊或住院治疗等。然而，哪种方法才是最有效的呢？之前的研究并没有给出明确答案。有的研究发现救援治疗并没有什么好处，门诊和住院治疗在头痛天数上也没有差异。还有研究对比了三种治疗策略：停药组（W）、预防组（P）和停药加预防组（WP），结果发现它们在减少每月头痛天数上也没有明显区别。在过去几十年里，虽然口服预防药物、肉毒杆菌毒素和针对降钙素基因相关肽（CGRP）或其受体的单克隆抗体在慢性偏头痛患者中已被证明有效，但在 MOH 患者中的疗效却不清楚。此外，MOH 还被认为是一种生物行为障碍，一些研究探索了在停药期间增加行为或教育干预的潜在益处，但这些研究的结果也不尽相同。

在这样的背景下，为了找到更有效的 MOH 治疗策略，研究人员开展了一项网络荟萃分析（network meta-analysis，NMA）。这项研究由众多研究人员共同完成，其成果对于指导临床治疗具有重要意义。该研究成果发表在《Journal of Headache and Pain》期刊上。

研究人员为了完成这项研究，采用了一系列严谨的方法。他们遵循 PRISMA 指南进行系统评价和 NMA，并在国际前瞻性系统评价登记册（PROSPERO，CRD 42024620487）上进行了注册。在研究对象的选择上，他们纳入了成年患者（≥18 岁），这些患者需满足国际头痛分类（ICHD）对 MOH 的诊断标准，或者患有原发性头痛障碍且药物使用频率符合 ICHD 定义的药物过量标准。研究人员通过系统检索 PubMed、MEDLINE 和 Cochrane 数据库中截至 2024 年 12 月发表的英文随机对照试验（RCTs）来获取数据。在筛选过程中，由两名独立的评审员（PK 和 SY）使用 Rayyan 软件对检索到的报告标题和摘要进行筛选，确定潜在符合条件的研究，然后再对这些研究的全文进行独立评估，任何分歧都由第三位评审员（SS）解决。数据提取也由两名作者（PK 和 SY）独立完成，对于缺失数据，会尽量从现有信息中计算或联系原始作者获取。研究人员使用 Cochrane 偏倚风险工具 2.0 评估纳入研究的偏倚风险，通过 R 程序中的漏斗图评估发表偏倚，并使用 RStudio 中的 netmeta 包进行网络荟萃分析和生成相关图表。

研究结果

1. 研究选择结果：研究人员最初检索到 1546 项研究，去除重复项后，对 728 项记录进行标题和摘要筛选，进一步筛选出 52 项进行全文筛选，最终确定 16 项 RCTs 纳入最终分析。

2. 基线数据和纳入研究：这些符合条件的研究在 2006 年至 2023 年期间进行，共涉及 3000 名受试者，样本量从 46 到 904 不等。研究中 MOH 的诊断标准随着时间从 ICHD - 2 过渡到 ICHD - 3 有所变化。纳入研究的治疗策略包括突然停药（W）、口服预防（P）、肉毒杆菌毒素注射（B）、抗 CGRP（R）疗法（A）等多种单独或组合的策略。大多数研究（81.25%）在 8 - 16 周报告随访结果，少数延长至 24 周。

3. 网络几何结构总结：网络荟萃分析包括 15 项研究和 12 种治疗策略，以对照组（C）为参考。网络中存在两个闭环，有助于对直接和间接证据进行一致性检查。有 8 种策略直接证据有限，更多依赖间接比较。排除了一项无法与网络连接的研究后，网络结构仍适合进行稳健的网络荟萃分析。

4. 疗效比较：与对照组相比，多种组合疗法显示出显著疗效。其中，突然停药联合口服预防和枕大神经阻滞（W + P + Nb）减少每月头痛天数最多，达到 10.6 天（95% CI：[-15.03; -6.16]）；过度使用药物限制联合口服预防和抗 CGRP（R）疗法（R + P + A）次之，减少 8.47 天（95% CI：[-12.78; -4.15]）。其他如 R + P、W + Nb、W + P 等策略也有明显的头痛天数减少。而单独的突然停药（W）和 W + P + E 与对照组相比，在减少头痛天数上没有统计学意义。在突然停药（W）的基础上，添加单一口服预防（W + P）和枕大神经阻滞（W + Nb）能显著降低每月头痛天数，但添加肉毒杆菌毒素（W + B）则没有明显效果。在头痛预防方面，口服预防（P）、肉毒杆菌毒素（B）和抗 CGRP（R）疗法（A）在减少每月头痛天数上没有显著差异，表明没有一种初始预防策略具有明显优势。组合疗法如 R + P + A 和 W + P + Nb 与单一预防策略相比，在减少头痛频率上有显著优势。仅有的一项关于教育干预的研究显示，W + P + E 与 W + P 相比，在减少头痛频率上没有明显效果，且与其他策略相比也无显著差异。通过 p - scores 对不同策略进行排名，W + P + Nb 排名最高（P - score 为 0.98），表明其疗效最佳；R + P + A 和 R + P 次之；W 和 B 则效果较差。

5. 偏倚风险和发表偏倚：在纳入网络的 15 项试验中，40% 被评为高偏倚风险，33.3% 为低偏倚风险，26.7% 存在一些问题。最常见的偏倚原因是缺失结果数据和偏离预期干预。漏斗图及相关统计检验表明，该网络荟萃分析中存在较小的小研究效应或发表偏倚风险。

讨论

研究人员在讨论部分指出，MOH 的治疗策略众多，但最佳方法一直存在争议。此次网络荟萃分析为理解哪些策略在减少每月头痛天数上更有效提供了更深入的视角。

在停药策略方面，单独的突然停药可能不是有效的治疗方法，应与其他策略结合。虽然限制过度使用药物至每周不超过两天的策略具有可行性，但与突然停药相比，其相对疗效仍不确定。研究发现，突然停药联合口服预防（W + P）和限制药物使用联合口服预防（R + P）在减少每月头痛天数上没有显著差异，但由于两种策略中口服预防药物的使用数量不同，可能影响了结果的准确性。

在头痛预防和干预方面，所有头痛预防策略，包括口服预防、肉毒杆菌毒素和抗 CGRP（R）疗法，都能显著减少每月头痛天数，但没有一种初始预防策略具有明显优势。选择预防策略时，应考虑患者的偏好、耐受性、合并症、禁忌症和成本等因素。枕大神经阻滞（Nb）在 MOH 管理中显示出较高的疗效，与突然停药联合使用时能显著减少每月头痛天数，与突然停药和口服预防联合使用时效果更明显。然而，由于其疗效是通过间接比较评估的，且相关研究和样本量有限，需要进一步研究确认。

组合疗法如 W + P + Nb 和 R + P + A 显示出优越的疗效，是有前景的初始治疗选择。但未来还需要研究最佳组合方式和长期效果，包括急性药物使用天数、MOH 的逆转以及每月头痛天数的持续减少等。

关于教育干预，研究中只有一项研究评估了其对减少每月头痛天数的影响，但没有显示出明显益处。不过，其他一些研究表明，教育与停药和 / 或药物治疗相结合可能会提高 MOH 治疗的疗效，未来应进一步探索如何整合非药物和药物治疗。

该研究也存在一些局限性。例如，将不同类型的对照组归为同一节点，可能会影响研究结果的准确性；在头痛预防策略中，将不同的口服预防药物和抗 CGRP（R）疗法归为同一节点，可能会忽略特定治疗之间的疗效差异；部分策略的研究数量和样本量有限，无法得出明确结论；研究主要关注 2 - 6 个月内的头痛频率结果，没有涉及长期疗效和复发率等问题。

总体而言，这项网络荟萃分析强调了组合疗法在显著减少 MOH 患者每月头痛天数方面的疗效，为临床医生提供了重要的参考。同时，研究也指出，MOH 的管理决策应综合考虑多种因素，未来还需要更多研究来优化治疗策略和评估长期效果。