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为解决心脏手术后早期拔管失败率高及不同策略有效性未明确的问题，浙江省人民医院研究人员开展相关研究，结果表明晚期拔管成功率更高，但早期和立即拔管在成本效益和安全性方面有优势，该研究对临床决策有指导意义。
一、研究背景
在心脏手术领域，随着超快速通道麻醉（Ultra-Fast-Track Anesthesia，UFTA）的广泛应用，早期拔管成为一种流行趋势。这一趋势的背后，是人们期望通过早期拔管来缩短患者在重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）的停留时间，进而降低心脏手术相关的成本。同时，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念的不断推进，也使得心脏手术患者尽快恢复自主呼吸和早期拔管成为研究焦点。
然而，早期拔管并非一帆风顺。尽管它具有诸多潜在优势，但失败率较高这一问题不容忽视。数据显示，心脏手术后患者早期撤机失败率差异较大，在 11% - 16% 之间，甚至在本研究中，高达 24% 的患者未能在规定时间内成功撤机。而且，重新插管的发生率也居高不下，影响着 32.1% - 42.8% 的患者。气管插管及其伴随的喉镜检查可能会引发心血管、呼吸等生理系统的不必要反应，而早期撤机失败与心脏手术后的不良后果，如住院时间延长和医疗费用增加显著相关，严重阻碍了患者的康复进程。
目前，关于心脏手术后早期拔管的最佳策略和管理尚未得到系统解决，不同早期拔管方法的安全性也存在争议。一些研究表明，即刻拔管可能会增加因出血导致的重新插管风险以及后续手术的需求；还有研究发现，心脏手术后即刻或术后几小时内拔管的患者，若出现术后呼吸并发症需要重新插管，其死亡率、重症监护服务利用率、医院资源使用和成本都会显著增加。但也有研究认为，即刻拔管可以有效降低心血管手术期间的重症监护费用，同时确保患者安全并减少不良后果。在这样的背景下，为了明确不同拔管策略的优劣，浙江省人民医院的研究人员开展了一项系统评价和荟萃分析研究。
二、研究方法
- 文献检索：研究人员按照 PICO 方法，在 PubMed、EMBASE、Web of Science 和 Cochrane Library 数据库中进行了全面检索，时间跨度从数据库建立至 2025 年 1 月。检索词涵盖了心脏外科手术、即刻和早期拔管、晚期拔管以及拔管方案失败发生率等相关内容。
- 纳入标准：纳入的研究需满足以下条件：涉及 18 岁及以上成人的心胸外科手术随机对照试验；必须对不同拔管策略进行比较；研究结果包含拔管失败率（包括在规定时间内未能拔管和重新插管）、重新插管率、拔管时间、ICU 住院时长和并发症发生率等指标；无语言限制。
- 数据处理与分析：由两名研究人员独立筛选文献、提取数据，如有分歧则由第三位作者裁决。采用 Review Manager（v5.4.0）软件进行配对荟萃分析，评估不同拔管策略的效果；使用 Stata（v17.0）软件的 mvmeta 和 network 包进行网络荟萃分析，比较不同拔管方案，并通过多种方法评估异质性、发表偏倚等。同时，运用 GRADE 方法评估证据的确定性。
三、研究结果
- 纳入研究的特征：在检索到的 24480 篇文章中，最终有 12 篇全文文章被纳入研究，共涉及 1454 名患者，包括即刻拔管组（n = 148）、早期拔管组（n = 625）和常规组（n = 681 ）。这些研究主要比较了早期与晚期拔管、即刻与常规拔管以及即刻与早期拔管方案。
- 主要结果
- 拔管方案失败发生率：配对荟萃分析显示，晚期拔管在拔管失败发生率上显著低于早期拔管（相对风险 RR = 1.52，95% 置信区间 CI = 1.21 - 1.91，P < 0.001）。网络荟萃分析表明，晚期拔管与早期拔管和手术台上拔管相比，拔管失败风险更低（RR = 0.76，95%CI：0.5 - 1.16；RR = 0.22，95% CI：0.05 - 0.91）。根据 SUCRA 图，晚期拔管被评为降低拔管失败最有效的策略（94%）。
- 次要结果
- 拔管时间：八项研究表明，早期拔管显著缩短了拔管时间（MD=-11.33，95%CI：-15.25~-7.41，P < 0.001）。网络荟萃分析进一步显示，早期拔管在拔管时间上比晚期和即刻拔管更具优势（MD=-17.66，95%CI：-34.21~-1.11；Md = 1.29，95%CI： -30.19 ~ 32.78 ；SUCRA = 75.6\%）。
- ICU 住院时长：六项研究显示，早期拔管在减少 ICU 住院时长方面优于晚期拔管（MD=-16.17，95%CI：-21.71~-10.63，P < 0.001）。网络荟萃分析表明，早期拔管在这方面最具优势（SUCRA = 77.7\%）。
- 并发症：七项研究表明，早期拔管在减少并发症方面比晚期拔管更有效（RR = 0.77，95%CI：0.67~0.88，P < 0.01）。网络荟萃分析显示，早期拔管在减少并发症方面优于即刻和晚期拔管（RR = 0.59，95%CI：0.38~0.94；RR = 0.75，95% CI： 0.65 ~ 0.86），且早期拔管降低并发症发生率的成功率最高（99.4%）。
- 死亡率：四项研究显示，晚期拔管组死亡率为 2.05%（8/390），早期拔管组为 0.51%（2/391），但两组之间无统计学差异（RR = 0.33，95%CI： 0.09~1.23，P = 0.39）。由于报告死亡率的研究有限，未对该结果进行网络荟萃分析。
- 亚组分析：亚组分析发现，对于年龄≤60 岁的患者，即刻拔管策略与显著缩短 ICU 住院时长相关；对于体外循环（Cardiopulmonary Bypass，CPB）时间≤80 分钟的患者，即刻拔管可能显著缩短拔管时间。敏感性分析表明，即刻拔管策略与缩短 ICU 住院时长相关，且其他亚组分析和敏感性分析对结果影响不显著。
四、研究结论与讨论
该研究表明，在三种不同的拔管策略中，晚期拔管的成功率明显高于早期和即刻拔管。晚期拔管能够全面评估患者的拔管准备情况，包括呼吸功能、血流动力学稳定性和整体恢复状态，从而降低过早拔管的风险。然而，从成本效益和安全性角度来看，早期和即刻拔管策略具有显著优势。早期拔管可显著缩短拔管时间和 ICU 住院时长，且不增加术后并发症；即刻拔管对年轻患者和 CPB 时间较短的患者可能更有益。但即刻拔管可能因患者未充分恢复而增加拔管失败或重新插管的风险。
研究也存在一定局限性，如纳入研究的质量参差不齐，部分研究难以实施盲法或隐藏治疗分配，可能导致结果存在偏倚；研究存在异质性，尽管采取了多种方法减少影响，但仍无法完全确定所有异质性来源；部分次要结果可能存在发表偏倚，且网络荟萃分析中直接比较即刻拔管和早期拔管的研究数量有限，可能影响结果的有效性 。
总体而言，该研究为临床医生在选择心脏手术患者的拔管策略时提供了重要参考。麻醉医生和临床决策者应根据患者的具体情况，如年龄、CPB 时间和风险程度等，制定个性化的拔管方案。未来需要开展更大规模、更标准化的随机临床试验，以进一步研究这三种拔管策略，为临床实践提供更可靠的依据。
