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为解决糖尿病视网膜病变（DR）筛查依从性低的问题，麻省总医院布莱根（Mass General Brigham）的研究人员开展了 teleretinal DR 筛查项目研究，结果显示该项目显著提高筛查依从性，对预防 DR 相关视力丧失意义重大。
糖尿病视网膜病变筛查的困境与突破
在全球范围内，糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）是可预防性失明的主要原因之一。想象一下，糖尿病患者如同走在一条布满陷阱的道路上，而 DR 就是其中一个极易被忽视却又极具破坏力的陷阱。它常常悄无声息地发展，即便到了晚期，患者可能都毫无察觉。这就使得定期筛查成为早期发现和干预 DR 的关键，如同为患者点亮一盏在黑暗中前行的明灯。
然而，现实却不尽如人意。尽管各大健康组织都强调糖尿病（Diabetes mellitus，DM）患者应定期进行视网膜检查，美国眼科学会（American Academy of Ophthalmology）建议 1 型糖尿病患者在确诊 5 年后、2 型糖尿病患者在确诊时就开始每年进行散瞳视网膜检查，美国糖尿病协会（American Diabetes Association）也有类似的筛查建议，但实际情况是，筛查指南的依从性极低，只有约 60% 的糖尿病患者接受了最低推荐的检查。在医疗资源相对丰富的城市，例如美国马萨诸塞州的波士顿，情况同样不容乐观。波士顿所在的马萨诸塞州，执业眼科医生与总人口的比例在美国位居第三，但 DR 筛查率依旧很低。在该州最大的医疗系统麻省总医院布莱根（Mass General Brigham，MGB）中，许多糖尿病患者都未能定期接受 DR 筛查。
面对这样的困境，远程视网膜筛查（teleretinal screening）技术应运而生，它就像是一把希望的钥匙，有望打开提高 DR 筛查效率和可及性的大门。在标准的远程视网膜筛查中，眼底照片在初级保健机构拍摄，然后由眼科医生远程评估，需要进一步检查的患者会被转诊进行全面评估。此前，多数相关研究集中在农村或国际地区，而在城市社区，虽然地理上接近眼科中心，但患者仍面临诸多阻碍，如交通不便、无法请假、照顾孩子的责任以及健康知识有限等。因此，评估远程视网膜筛查在城市社区的效果显得尤为重要。
麻省总医院布莱根的研究人员为了探索远程视网膜筛查在城市社区的作用，开展了一项具有重要意义的研究。该研究成果发表在BMC Health Services Research期刊上。
研究方法：严谨设计探寻真相
研究人员采用了多种关键技术方法来确保研究的科学性和准确性。首先，他们实施了一项准实验研究，对比了干预社区健康中心和对照社区健康中心在实施远程视网膜筛查项目前后的 DR 筛查依从性。研究选取了 2020 年 1 月至 2024 年 1 月的筛查数据，涵盖了三个实施筛查项目的社区健康中心（干预组）和三个未实施项目但人口统计学特征相似的社区健康中心（对照组） 。
在数据收集方面，研究人员从保险索赔和电子病历中提取了所有在研究站点就诊的糖尿病患者的个体就诊数据，包括所有眼科检查的日期（或未检查的情况）。研究将依从性定义为在过去 365 天内完成远程视网膜筛查或有记录的眼科专业人员检查。
为了深入分析数据，研究人员运用了 R 4.4.2 软件进行统计分析。主要分析方法是双向固定效应（two-way fixed effects，TWFE）回归，通过控制各站点的时间不变差异和各年月组合的共同时间趋势，研究筛查项目对依从性的因果影响。同时，研究人员还进行了事件研究分析，以检验结果的稳健性。
研究结果：数据见证筛查成效
研究共纳入了 10247 名糖尿病患者，这些患者在六个研究站点接受治疗，产生了 222 个月度依从率数据。在筛查项目实施前，所有站点的初始依从率在 25% - 40% 之间，干预组和对照组的实施前趋势相似。
实施筛查项目后，干预站点的依从率显著提高。TWFE 模型量化结果显示，筛查项目使 DR 依从率平均显著提高了 7.2%（p＜0.001）。事件研究分析结果表明，虽然所有站点的效果均为正，但随着时间推移，效果在初始峰值后似乎有所减弱。不过，实施前的平行趋势假设似乎合理，这增强了研究结果的内部有效性。此外，研究还评估了图像质量，所有站点中 7% 的图像无法分级，需要重复成像或转诊进一步评估。
研究结论与讨论：成果显著，未来可期
这项研究的结论意义重大，社区为基础的远程视网膜 DR 筛查项目显著提高了城市社区对 DR 年度筛查指南的依从性。这意味着更多的糖尿病患者能够及时接受筛查，大大增加了早期发现 DR 的机会，从而有效降低了因 DR 导致视力丧失的风险。
与先前其他研究相比，本次研究中筛查依从性的提升幅度相对较小，可能是因为研究观察期较短，部分站点实施项目的时间有限。随着时间推移，一方面，工作流程可能会更加完善，患者和提供者对项目更加熟悉，依从性有望进一步提高；另一方面，项目的新鲜感可能会逐渐消失，这就需要持续的项目推广和参与。此外，城市地区传统眼科服务相对容易获得，也可能导致远程视网膜筛查的影响不那么显著。
尽管如此，该项目的成功实施仍可归因于多个因素。将成像设备放置在社区健康中心，大大降低了患者就医的地理和后勤障碍，减少了交通问题和请假需求。将远程视网膜筛查整合到现有护理流程中，患者可以在常规初级保健就诊时进行筛查，无需单独前往眼科预约或散瞳，这种便利性提高了依从性。而且，该项目实现了快速的图像采集和评估，减少了需要进一步护理患者的转诊延迟。
研究也存在一些局限性。例如，研究仅在一个大型学术健康系统内进行，可能限制了研究结果向其他地区的推广；研究假设在没有筛查项目的情况下，两组的依从率趋势相同，但这一假设无法验证，可能存在未观察到的因素影响结果；研究未评估长期临床结果，如 DR 进展或视力丧失的减少等。
未来，对于筛查项目的改进有许多值得探索的方向。比如，研究延长筛查间隔对依从性和患者结果的影响，一些组织建议某些人群的筛查间隔可延长至每两年一次，但这对参与率的影响尚不清楚。同时，研究人员还需进一步研究患者教育、提供者参与和系统层面的激励措施在维持高依从率方面的作用，以优化远程视网膜筛查工作流程，提高项目的可持续性。
总体而言，这项研究为远程视网膜筛查在城市社区的应用提供了有力支持，为预防 DR 相关视力丧失开辟了新的途径。尽管还有许多工作需要完善，但这一成果无疑为糖尿病患者的眼健康管理带来了新的希望。
