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为探究右结肠癌全腹腔镜根治术中改良肠系膜上动脉（SMA）入路的安全性和可行性，皖南医学院第一附属医院的研究人员开展相关研究，结果显示该改良入路可缩短手术时间等，安全性和可行性较高，值得推广。
一、研究背景
在全球范围内，癌症严重威胁人类生命健康，结直肠癌更是常见的 “健康杀手”，其中右结肠癌发病率颇高，约占所有结肠癌病例的 40%。随着医学的发展，完全系膜切除术（CME）和腹腔镜 D3 淋巴结清扫术成为右结肠癌手术治疗的重要手段。CME 基于胚胎学和解剖学理论，通过沿胚胎发育的原始层面锐性分离、精细解剖，确保肿瘤结肠系膜的完整性，减少肿瘤经破损系膜播散的风险，同时强调最大程度清扫淋巴结和高位结扎供血血管，相比传统手术，能显著改善患者的肿瘤预后。D3 淋巴结清扫术由日本学者提出，主要针对 T2 期及以上或有淋巴结转移的患者，通过结扎结肠根部血管和彻底清除中央区域淋巴结，为进展期肿瘤提供更好的手术效果。
然而，右结肠癌的手术治疗并非一帆风顺。目前腹腔镜根治术的手术入路众多，却缺乏统一标准。在淋巴结清扫的内侧边界问题上，学界存在争议，部分学者以肠系膜上静脉（SMV）左侧为界，部分则以肠系膜上动脉（SMA）为界。SMA 入路虽更符合 CME 和 D3 淋巴结清扫术的原则，但右半结肠血管解剖变异大，传统 SMA 入路定位 SMA 不够精准，尤其在肥胖患者中，寻找 SMA 困难，增加手术难度和时间，且血管辨认和游离难度大，易导致术中出血风险增加。因此，探寻一种更安全、可行的 SMA 入路迫在眉睫。
二、研究概况
为解决上述难题，皖南医学院第一附属医院的研究人员挺身而出，开展了一项具有重要意义的研究。他们采用回顾性研究方法，对 2022 年 8 月至 2023 年 12 月期间在该院接受全腹腔镜右结肠癌根治术的患者进行研究。研究共纳入 107 例患者，分为改良 SMA 入路组（53 例）和传统 SMA 入路组（54 例）。该研究经医院伦理委员会批准，并在我国临床试验注册中心完成注册，充分保障了研究的规范性和科学性。研究成果具有重要的临床意义，若改良 SMA 入路被证实有效，将为右结肠癌患者带来更安全、高效的手术选择，推动右结肠癌手术治疗的发展。
三、研究方法
- 患者筛选：严格设定纳入和排除标准。纳入标准包括年龄在 18 - 75 岁，经结肠镜和病理确诊为右结肠癌且肿瘤可切除，术前影像学和结肠镜病理显示临床分期为 T2 + N + M0，术前未接受其他治疗，美国麻醉医师协会（ASA）分级为 I - III 级等。排除标准涵盖患有两种及以上癌症或需急诊手术的情况、需联合切除邻近器官、患有严重基础疾病难以耐受手术、有多次腹部手术史致腹腔广泛粘连、拒绝签署知情同意书以及手术由不熟悉改良 SMA 入路的医生操刀等1。
- 手术操作：两组患者均接受相同的术前常规准备，采用气管插管全身麻醉，由同一组外科医生进行手术。改良组手术时，患者取仰卧分腿位，头低脚高且右侧抬高 10° - 15°，经 5 孔 Trocar 穿刺探查腹腔，以 Treitz 韧带和回结肠血管蒂为标记，沿 SMA 左侧自上而下切开腹膜，清扫 SMA 鞘外淋巴脂肪组织，依次结扎血管，充分暴露相关结构，完成手术操作。对照组则仅以回结肠血管蒂为尾侧标记，自下而上切开 SMA 鞘外组织，处理血管并清扫淋巴结，后续步骤与改良组相同245。
- 数据分析：运用 SPSS26.0 软件对数据进行统计学分析。定量数据在确保正态分布后，以均值 ± 标准差表示，两组间比较采用独立样本 t 检验；非正态分布数据则用中位数（P25，P75）表示，采用非参数 Mann - Whitney 检验。定性数据以百分比（%）表示，组间比较运用卡方检验。P 值 < 0.05 被认定为差异具有统计学意义3。
四、研究结果
- 患者特征：两组患者在性别、年龄、BMI、ASA 分级、肿瘤位置、术前血红蛋白和白蛋白水平、合并症等基线特征方面，差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者均完成术后 6 个月随访，期间无 30 天内再住院和死亡病例，这表明两组患者具有良好的可比性，为后续研究结果的可靠性奠定了基础6。
- 手术和病理特征：与对照组相比，改良组手术时间 [（148.09 ± 29.99）min vs.（168.02 ± 28.36）min，t = 3.532，P<0.001] 和血管解剖时间 [（35.89 + 3.32）min vs.（53.87 + 3.79）min，t = 2.608，P<0.001] 显著缩短，术中失血量 [（45.66 ± 7.68）ml vs.（62.54 ± 9.67）ml，P = 0.000] 明显减少。在术中输血、肿瘤大小、肿瘤分化程度、T 分期、N 分期、总清扫淋巴结数、阳性清扫淋巴结数、肠系膜上动脉分型、标本质量、淋巴管血管侵犯和神经侵犯等方面，两组差异无统计学意义，说明改良 SMA 入路在缩短手术时间和减少出血的同时，不影响手术的根治效果78。
- 术后恢复和并发症：两组患者在术后住院时间、首次排气时间、拔除引流管时间和引流量方面，差异均无统计学意义。改良组术后并发症发生率为 7.5%（4/53），对照组为 11.1%（6/54），差异同样无统计学意义。改良组出现 1 例吻合口漏（III 级）、2 例乳糜漏和 1 例切口感染（I - II 级）；对照组出现 1 例肺部感染、2 例术后肠梗阻、2 例乳糜漏和 1 例胃瘫（均为 I - II 级），表明改良 SMA 入路不会增加术后并发症的发生风险，手术安全性较高9109。
五、研究结论与讨论
研究表明，改良 SMA 入路在右结肠癌全腹腔镜根治术中优势显著。它能够缩短手术时间和血管解剖时间，减少术中出血，降低手术难度和风险，且不影响淋巴结清扫效果和手术安全性，在临床实践中具有较高的安全性和可行性，值得广泛推广。不过，该研究也存在一定局限性，如单中心、回顾性研究，样本量较小，患者 BMI 均值较低，患者自主选择手术方式可能导致偏倚，长期肿瘤学预后仍在随访中等。未来需要开展多中心、大样本的前瞻性研究，进一步验证改良 SMA 入路的长期疗效和安全性。但不可否认的是，此次研究为右结肠癌手术治疗开辟了新方向，为临床医生提供了更优的手术选择，有望改善众多右结肠癌患者的治疗结局，推动该领域的医学进步。
