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本文验证了土耳其语 ChEHK-Q 和 ChEHS-Q 问卷的有效性和可靠性，为护理教育提供参考。
### 背景
在当今世界，环境变化日新月异，全球范围内诸多环境改变给人类健康带来了挑战与威胁。儿童作为特殊群体，几乎都在生活中某个阶段暴露于环境危害之下，其成长、学习和发展极易受到环境因素的影响。据统计，全球约 26% 的人口年龄在 15 岁以下，在中低收入国家这一比例更高，土耳其 15 岁以下人口约占 20% 。2016 年，约 160 万 5 岁以下儿童的死亡与环境因素相关，其中近三分之二发生在这些国家。
护理职业中，环境是重要概念，对儿童健康起着关键作用。护士虽意识到环境恶化对健康的影响，但在实际工作中，环境健康在医疗专家的常规实践中未得到应有的重视。研究表明，护士在与患者及家属讨论疾病相关的环境暴露源时会感到不适，这可能源于相关知识和技能的不足。
在美国护士协会（ANA）为本科护士设定的环境健康领域能力标准中，要求护士能识别环境健康风险。土耳其的护理本科教育计划中也涉及环境相关内容，但现有研究显示，护理教育在儿童环境健康知识和技能培养方面存在不足。在国际上，虽已开发出测量护理学生相关知识和技能的工具，但在土耳其，缺乏能同时评估学生对多种儿童环境风险因素知识水平的测量工具。因此，本研究旨在将 “儿童环境健康知识（ChEHK-Q）和技能（ChEHS-Q）问卷” 翻译成土耳其语，并评估其心理测量特性。
方法
- 研究类型：本研究属于方法学研究，旨在验证问卷的有效性和可靠性。
- 研究地点和样本：研究样本选取土耳其西部一所大学的护理专业学生。考虑到验证量表时需揭示测试的因子结构，建议样本量为 300 或更多，因此本研究纳入 300 名护理学生。研究还对 10 名学生进行了预试验，最终参与研究的学生总数为 310 名（n = 310）。纳入标准为年龄超过 18 岁、积极接受教育且自愿参与的学生，排除年龄小于 18 岁、不愿参与或已休学的学生。2021 年 3 月至 7 月，研究人员通过谷歌表单以在线调查的方式收集数据，调查时间约为 10 - 15 分钟。
- 数据收集形式
- “人口统计学特征问卷”：包含年龄、性别、年级、环境以及是否参加过护理相关课程 / 会议 / 研讨会 4 个问题。
- “儿童环境健康知识问卷（ChEHK-Q）”：共 26 个项目，答案为 “正确 / 错误 / 不知道”。计算总分时，答对一题得 1 分，最高分为 26 分（知识指数 100%），还可计算知识指数（总分 / 26×100）和无知指数（“不知道” 的数量 / 26×100），并据此将知识水平分为优秀（>90% 正确答案）、很好（90 - 80% 正确答案）、良好（80 - 60% 正确答案）、不足（60 - 40% 正确答案）和差（<40% 正确答案）5 个等级。原西班牙文版本的 Cronbach's alpha 系数为 0.98，在改编过程中，根据文化意义将其更名为 “儿童环境健康关系知识量表”。
- “儿童环境健康技能问卷（ChEHS-Q）”：有 12 个项目，采用 5 点 Likert 量表，从 “1（强烈不同意）” 到 “5（强烈同意）” 进行评价。总分为各项目得分之和，最低 12 分，最高 60 分，技能指数 = 总得分 / 60×100，技能水平分为优秀（>90% 感知技能）、很好（90 - 80% 感知技能）、良好（80 - 70% 感知技能）、差（70 - 50% 感知技能）和很差（<50% 感知技能）5 个等级。原西班牙文版本的 Cronbach's alpha 系数为 0.87，改编时更名为 “儿童与环境健康关系技能量表”。
- 问卷的文化调整：问卷从英文翻译为土耳其语的过程分 4 个阶段。首先由 4 名精通英语和土耳其语的护士学者进行翻译，再由 2 名母语为英语、精通土耳其语和英语且不了解问卷内容的译者回译，并与原英文量表对比。接着，5 名在儿科、公共卫生和护理教育领域有经验且英语水平良好的护士教员对土耳其语和英语版本进行语言和内容效度评估，采用 Davis 技术对土耳其语量表项目的可理解性进行 1 - 4 分评分，计算项目内容效度指数（I-CVI）和量表内容效度指数（S-CVI），并根据专家建议调整项目。之后进行预试验，将量表发放给 10 名具有样本特征的护理学生，根据反馈对部分项目进行修改，预试验数据不纳入分析。最后，将调整后的量表应用于 300 人的研究样本。
- 心理测量测试阶段：依据 Rasch 测量理论分析 ChEHK-Q 和 ChEHS-Q 的信度和效度。在 Rasch 分析中，首先要检查测试项目的响应方法，选择最合适的数学 Rasch 模型。对于 ChEHK-Q 采用二分 Rasch 模型，ChEHS-Q 采用部分计分模型，以研究模型拟合度、内部结构效度和信度。同时需满足多个标准，如单维度性，通过验证性因子分析（CFA）和主成分分析残差来判断量表是否为单维度结构；局部独立性，检查项目间残差相关性是否低于规定值；差异项目功能（DIF），探究不同组（如性别）在能力水平相同时对项目的反应是否不同；模型拟合，评估数据 - 模型拟合的统计量；信度，计算项目和受试者的信度系数及分离指数。满足这些假设后，进一步评估项目难度、人员能力和响应阈值排名数据。
- 统计分析：使用 SPSS 25.0 软件进行描述性数据分析，LISREL Vrs. 8.80 程序进行 CFA，Winsteps 3.92.1 版本程序进行 Rasch 分析。描述性统计计算数量、百分比、最小值和最大值，拟合优度指标包括拟合优度指数（GFI）、调整拟合优度指数（AGFI）、比较拟合指数（CFI）、近似误差均方根（RMSEA）和标准化根均方残差（SRMR）。
- 伦理考量：研究获得了量表使用的许可，以及伦理委员会（2021 年 2 月 3 日，编号：20.478.486/743）和学院（2021 年 3 月 17 日，编号：E.43954）的批准。在在线调查开始前，每位参与者均签署了知情同意书。
结果
- 人口统计学特征：参与者平均年龄为 21.85 ± 1.41 岁（最小 19 岁，最大 33 岁），女性占 78.0%（n = 234），男性占 22.0%（n = 66），4 年级学生占 47.3%（n = 142），3 年级学生占 46.0%（n = 138），2 年级学生占 6.7%（n = 20）。31.0%（n = 93）的学生表示参加过与环境和护理相关的课程 / 会议 / 研讨会，69.0%（n = 207）表示未参加过。
- 儿童环境健康知识问卷（ChEHK-Q）
- 内容效度：S-CVI 为 0.96，I-CVI 在 0.80 - 1.00 之间，量表无删除项目。
- 结构效度：通过 CFA 分析，定义的 26 个项目和 1 个维度的假设模型拟合度良好，拟合卡方值为 287.13，自由度为 249，p = 0.53，其他拟合优度指标也表明模型拟合良好，如 GFI = 0.93，AGFI = 0.92，CFI = 1.00，RMSEA = 0.019，SRMR = 0.046。
- Rasch 分析：项目拟合值中，outfit 值范围为 0.88 - 1.17，infit 值范围为 0.13 - 1.07。项目难度值从 - 2.97（项目 1，最容易）到 3.19（项目 19，最难）。项目难度水平与参与者能力分数频率分布显示，量表在各能力水平均有可测量项目，但部分项目集中在 - 1.0 和 1.0 难度水平。
- 儿童环境健康技能问卷（ChEHS-Q）
- 内容效度：S-CVI 为 0.95，I-CVI 在 0.80 - 1.00 之间，因文化适应性问题删除项目 12。
- 结构效度：定义的 11 个项目和 1 个维度的模型经 CFA 测试，拟合卡方值为 103.83，自由度为 41，p = 0.00，拟合优度指标显示模型拟合较好，如 GFI = 0.94，AGFI = 0.90，CFI = 0.94，RMSEA = 0.072，SRMR = 0.060。项目标准化因子载荷在 0.43 - 0.58 之间，R2 值在 0.14 - 0.38 之间，T 值表明 11 个项目的估计因子载荷在 p ≤ 0.01 水平显著。
- Rasch 分析：infit 值范围为 0.82 - 1.19，outfit 值范围为 0.86 - 1.19。项目难度值从 - 0.56（项目 6，最容易）到 0.54（项目 3，最难）。项目难度水平与参与者能力分数频率分布显示，多数项目集中在 - 0.5 - 0.5 难度水平。Likert 型量表的阈值范围为 - 1.28 - 1.68。
讨论
在全球范围内使用标准测量工具，有助于医护人员用共同语言确定情况和进展，便于比较不同国家护理学生在儿童环境健康方面的知识和技能。Rasch 模型通过估计个体在特定能力水平下完成任务的概率，来测试量表的有效性和可靠性。本研究数据满足 Rasch 分析的条件，但两个量表的人员分离指数接近 2，可能意味着工具区分高绩效和低绩效者的敏感性不足，与其他国家研究结果存在差异，可能需要增加项目来改进。
研究结果表明，ChEHK-Q 和 ChEHS-Q 与原始版本及其他文化背景下的量表一样，具有单维度结构，达到了因子结构效度。模型拟合参数显示，两个量表的 infit 和 outfit 值均未超过可接受范围，表明项目与模型拟合良好，但不同国家对这些值的可接受范围存在差异。
Rasch 分析确定了各项目的难度，ChEHK-Q 中最容易的项目是 “项目 1”，最难的是 “项目 19”，不同国家研究中项目难度存在差异，可能与样本群体和课程差异有关。ChEHS-Q 中最容易的是 “项目 6”，最难的是 “项目 3”，各国研究中最难项目均为 “项目 3”，这可能反映出护士和护理学生在某些环境风险知识上的不足，尤其是在确定肿瘤疾病的环境风险方面。
通过项目地图评估项目功能发现，本研究中多数学生和项目位于中心区域，表明测试项目适合该样本群体。ChEHS-Q 的阈值变化符合理论预期，说明 Likert 型量表的 5 个响应选项正常工作。
基于研究结果，土耳其的护理教育课程应加强对儿童健康与环境相互作用的关注，特别是公共卫生护理和儿童健康护理课程。可以将环境对健康的影响相关主题融入课程，增加学生对儿童环境健康的知识，还可通过案例讨论、实地研究等方式，将理论知识应用于临床实践，并利用教育技术和鼓励学生研究来提升教学效果。
结论
研究结果显示，土耳其语版本的 ChEHK-Q 和 ChEHS-Q 满足 Rasch 模型的必要假设，无项目存在 DIF。量表的信度（项目 / 人员）在项目层面较高，人员层面接近可接受极限，具有可靠性和内部结构效度，26 项的 ChEHK-Q 和 11 项的 ChEHS-Q 结构得到验证。这两个问卷可用于评估护理学生和初级卫生保健工作者（护士、助产士）在儿童环境健康方面的知识和技能，还可在不同样本（如儿科护士和助产士）中进行测试。若土耳其设立儿科环境健康专科单位，可考虑将 “项目 12” 添加回 ChEHS-Q 以完善量表。此外，在国家护理课程更新时，应明确界定儿童等弱势群体的环境暴露，评估相关课程和培训对学生知识和技能形成的影响。
本研究存在一定局限性。由于参与是自愿的，可能存在自我选择偏差，导致研究结果的普遍性受限。使用自填式问卷可能增加社会期望偏差或其他响应偏差的风险，且在线数据收集方式无法进行重测评估，这些因素在解释研究结果时需加以考虑。
