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为改善慢性肾脏病（CKD）及透析患者贫血管理，研究人员重新审视相关策略，发现多种因素影响贫血，提出多方面管理建议。
在医学领域，慢性肾脏病（CKD）患者群体日益庞大，其中贫血是 CKD 患者常见的并发症，尤其是在非透析依赖（NDD）和透析依赖（DD）的 CKD 患者中更为普遍。一直以来，促红细胞生成素（EPO）生成不足被认为是肾性贫血的主要原因，因此促红细胞生成素刺激剂（ESA）的使用成为了治疗贫血的主要手段。然而，随着研究的深入，人们发现这一治疗策略存在诸多问题。比如，当血红蛋白水平因 ESA 治疗超过 13g/dL 时，患者心血管疾病发病率、终末期肾病风险以及中风风险都会增加；而且，目前对于血红蛋白水平的最佳下限也缺乏足够的证据支持。同时，在心力衰竭患者中，贫血同样常见，使用 ESA 治疗还会增加血栓栓塞等不良事件的发生风险，因此并不推荐使用。在这样的背景下，来自日本 Daimon Clinic for Internal Medicine, Nephrology and Dialysis 的 Shoichiro Daimon 开展了关于慢性肾脏病及透析患者贫血管理策略的研究。该研究成果发表在《Renal Replacement Therapy》上，为优化贫血管理策略、改善患者预后提供了重要的理论依据和实践指导。
研究人员主要通过对患者临床数据的分析和监测来开展研究。包括收集不同患者群体的血液样本，监测血红蛋白、EPO、网织红细胞等指标的变化；观察患者在不同治疗阶段、不同病情变化下各项指标的动态改变；对比不同治疗方式对患者贫血状况及相关指标的影响等。
研究结果如下：
- 当前贫血管理策略的影响：尽管 ESA 的使用改变了 CKD 患者贫血的治疗方式，但对患者预后的改善效果并不理想。将血红蛋白水平提升至约 13g/dL 会增加 CKD 患者心血管疾病发病率、终末期肾病风险和中风风险；在血液透析患者中，通过 ESA 治疗达到正常血细胞比容水平也未能提高患者生存率。而且，目前日本设定的 NDD-CKD 和 DD-CKD 患者的目标血红蛋白水平缺乏充分证据支持12。
- 贫血的多种影响因素
- 尿毒症和炎症：尿毒症本身会导致贫血，除了 EPO 相对缺乏和骨髓功能低下外，还会缩短红细胞寿命。在 CKD 患者中，持续性低度炎症常见，会增加肝脏中铁调素的产生，导致功能性缺铁，进而影响红细胞寿命，加重贫血34。
- EPO 生成能力：在 NDD-CKD 患者中，随着肾功能恶化，血清血红蛋白水平下降，但血清内源性 EPO 浓度并未降低；血液透析患者的血清内源性 EPO 浓度也维持在正常范围或更高。这表明 EPO 生成能力和调节机制在 CKD 患者中并未完全丧失，除了 EPO 生成减少外，还有其他因素导致贫血56。
- 容量负荷：在心力衰竭患者中，贫血常见且血清 EPO 浓度低。在血液透析患者中，容量负荷会抑制 EPO 生成，进而影响红细胞生成，加重贫血。研究通过对患者临床过程的观察发现，减轻容量负荷后，贫血状况得到改善，这表明容量负荷对贫血的影响不可忽视78。
- 新型药物的影响：新的心脏保护药物如钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂，在使用后可使血细胞比容或血红蛋白水平适度增加，其机制可能与刺激 EPO 生成和缓解功能性缺铁有关，但尚未完全明确。此外，沙库巴曲缬沙坦（sacubitril/valsartan）虽对 EPO 生成和铁代谢无影响，但可减少贫血进展910。
- 铁补充的重要性：铁补充在 CKD 患者贫血管理中至关重要。目前日本和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）推荐的铁剂给药途径不同，研究发现持续铁剂给药可降低 ESA 剂量，口服铁剂在实际使用中更方便1112。
研究结论与讨论部分强调，CKD 和 DD-CKD 患者贫血的原因复杂多样，不能仅将其视为肾性贫血进行统一的 ESA 剂量调整治疗。对于因容量负荷导致贫血的患者，应首先减轻容量负荷，再考虑使用 ESA 或 HIF-PHD 抑制剂，且要平衡血红蛋白水平升高的益处与高剂量用药的副作用风险。未来，需要采取多方面的方法来管理贫血，不仅要调整 ESA 剂量以达到目标血红蛋白水平，还要关注容量负荷、炎症、铁代谢等多种因素对贫血的影响。这一研究为临床医生优化 CKD 及透析患者的贫血管理策略提供了重要参考，有助于改善患者的生活质量和预后。
