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研究人员评估 NEPHS 利用数据，发现总体较公平但部分存在差距，为卫生规划提供依据。
# 中国国家基本公共卫生服务公平性研究：成果、问题与展望
在人们越来越关注健康的今天，公共卫生服务就像健康的 “保护伞”，守护着大众。在中国，公共卫生服务不仅有效遏制了传染病的传播，还极大地改善了母婴健康状况，降低了死亡率，延长了人们的寿命。2009 年，中国启动了国家基本公共卫生服务项目（National Essential Public Health Service Program，NEPHSP），旨在通过遍布全国的 80 多万个基层医疗卫生机构（Primary Health-Care Centers，PHCCs），为 14 亿人提供免费、全面的公共卫生服务，包括居民健康档案管理、健康教育、疫苗接种等 12 类服务包。
然而，随着项目的推进，一些问题逐渐浮现。虽然政府不断加大投入，从 2009 年的人均 2.07 美元增长到 2023 年的 12.28 美元，但在服务利用的公平性方面，还缺乏全面且深入的研究。此前的研究大多聚焦于卫生资源的分配，很少有研究利用全国性数据来分析基层卫生服务利用的公平性，也鲜少对不同地区的公平性差异进行详细评估。在这样的背景下，中国医学科学院和北京协和医学院的研究人员开展了一项重要研究，相关成果发表在《Globalization and Health》上。
研究人员采用了横断面研究方法，从 2019 年全国 31 个省、453 个城市的 NEPHS 数据库和管理平台中提取数据。为了评估服务利用的公平性，他们精心挑选了 16 个指标，涵盖了面向全体居民的公共卫生服务以及针对孕妇、儿童、慢性病患者等重点人群的健康管理服务。研究中，使用了基尼系数（Gini coefficient）、Sitthiyot-Holasut 复合不平等指数和泰尔指数（Theil index）等多种不平等指数来进行分析。
研究结果
- 总体 NEPHS 利用情况：2019 年，中国居民健康档案建档率达到 88.25%（95% CI：79.23% - 98.82%），其中河南最高，黑龙江最低。健康教育活动参与率全国平均为 13.83%（95% CI：5.22% - 85.85%），新疆最高，广西最低。疫苗接种覆盖率高达 97.44%（95% CI：91.33% - 99.91%），远超世界卫生组织（WHO）设定的 2020 年 95% 的目标。在个体健康管理服务方面，早孕管理率、产后访视率、新生儿访视率、0 - 6 岁儿童健康管理率等都达到了较高水平。例如，早孕管理率全国平均为 86.55%（95% CI：61.74% - 106.71%），产后访视率为 91.26%（95% CI：71.71% - 106.58%）。
- NEPHS 利用的公平性
- 全国层面：从基尼系数来看，15 个指标的基尼系数均低于 0.4，表明 2019 年 NEPHS 服务利用在全国层面总体较为公平。其中，健康档案管理和疫苗接种覆盖率的基尼系数分别为 0.031（0.018，0.039）和 0.010（0.007，0.011），显示出近乎完美的公平性。但健康教育的基尼系数为 0.295（0.169，0.428），虽点估计显示相对公平，但置信区间跨度大，从完美公平到较大公平差距都有，存在不确定性。计划生育教育和卫生检查服务的基尼系数为 0.317（0.230，0.369），整体没有大的公平差距，但也存在改进空间。通过复合不平等指数分析发现，即使部分指标基尼系数相同，如新生儿访视和严重精神障碍患者健康管理，考虑服务利用份额后，严重精神障碍患者健康管理的利用不平等程度更高。
- 省级层面：在省级层面，基于人群的公共卫生服务包中，居民健康档案管理和疫苗接种在所有省份都表现出完美公平（基尼系数小于 0.1）。多数省份在健康教育和计划生育教育及卫生检查服务方面表现出相对或适当公平，但内蒙古、上海、新疆在健康教育方面，以及北京、湖南、新疆在计划生育教育和卫生检查服务方面，置信区间上限超过 0.4 或 0.5，存在潜在公平差距。在个体健康管理服务包中，大多数服务在省内城市间的利用差异较小（基尼系数小于 0.3），但北京在慢性病患者健康管理服务上存在严重公平差距，糖尿病健康管理服务在部分省份也存在潜在公平差距。
- 区域层面：泰尔指数结果显示，2019 年 NEPHS 利用的不公平主要源于区域内差异，而非区域间差异。这与以往认为健康不公平主要由区域经济差异驱动的观点不同。尽管区域经济差异导致各省财政能力不同，中央政府也通过转移支付向西部欠发达省份提供了更多资金支持，但到 2019 年，区域间不公平已不再是整体不公平的主要因素。
研究结论与讨论
这项研究首次全面评估了中国 31 个省的 NEPHS 利用公平性，意义重大。研究发现，NEPHSP 在健康档案建档、疫苗接种和母婴健康服务等方面成果显著，为其他国家提供了宝贵经验。但同时，研究也揭示了一些公平性差距。
在健康教育方面，部分地区存在潜在公平差距，可能是因为基层医疗卫生机构开展活动时未充分考虑人口规模差异。因此，国家卫生健康委员会应调整相关指标的绝对目标，使其与人口统计数据相匹配，并优化指标以更好地反映健康教育服务质量。对于慢性病患者健康管理服务的公平性问题，如北京存在的差距，可能是由于项目实施机制导致目标人数分配不合理。北京卫生健康委员会应重新评估目标人数的分配，综合考虑实际人口规模和健康需求，并定期根据人口和服务利用数据进行调整。
此外，研究还存在一些局限性。数据来源于基层医疗卫生机构的自我报告，可能存在高估；仅使用了单变量不平等测量方法，未考虑社会人口学变量的影响；服务标准和指标自 2009 年项目设立以来未细化，无法衡量健康结果和适应人口需求变化；基尼系数点估计的不确定性也可能影响公平性的解释。未来研究需要更客观的数据来源、多变量分析方法以及更完善的指标体系。
总体而言，该研究为中国基层卫生规划和政策制定提供了重要依据，也为全球促进基层卫生保健和基本卫生服务公平性提供了新的视角和可操作的建议。
