探秘脊髓术后疼痛新疗法：神经调节与保守治疗脱颖而出

《Communications Medicine》：Treatment modalities for patients with Persistent Spinal Pain Syndrome Type II: A systematic review and network meta-analysis

为解决 PSPS-T2 患者治疗难题，研究人员开展系统回顾和网络荟萃分析，发现神经调节和保守治疗较有效。

　　在生活中，不少人经历过脊柱手术后，却依然被慢性疼痛所困扰。这种慢性疼痛可不是一般的难受，它不仅会让患者在日常生活中行动不便，连睡觉、工作都会受到严重影响，还会给社会带来沉重的经济负担。之前，这类疼痛被笼统地称为 “Failed Back Surgery Syndrome”，但现在它有了更准确的名字 ——Persistent Spinal Pain Syndrome Type 2（PSPS-T2，持续性脊柱疼痛综合征 2 型）。

目前，针对 PSPS-T2 患者的治疗面临着诸多挑战。由于其潜在的病理生理机制复杂，病因和症状存在异质性，再加上缺乏足够的临床数据支持，使得找到有效的治疗策略变得十分困难。尽管治疗手段多种多样，但到底哪种方法效果最好，一直没有定论。在这样的背景下，来自比利时 Vrije Universiteit Brussel 等多个机构的研究人员开展了一项系统回顾和网络荟萃分析（NMA）研究，旨在比较不同治疗方式对 PSPS-T2 患者疼痛强度的影响。该研究成果发表在《Communications Medicine》杂志上。

研究人员为了开展此项研究，首先按照 PRISMA 声明的要求制定了研究方案，并在 PROSPERO 平台进行了预先注册。他们从 PubMed、Web of Science、Embase 和 Scopus 这四个数据库中，检索了从建库到 2023 年 12 月 18 日的相关文献。筛选文献时，只纳入随机对照试验（RCTs），并且设定了详细的纳入和排除标准。在数据处理方面，研究人员从符合条件的研究中提取了各种信息，包括作者、发表年份、研究设计、样本量等。对于数据不完整的情况，还通过联系作者获取所需信息。此外，他们使用修订的 Cochrane 偏倚风险工具评估研究的方法学质量和偏倚风险，运用 R 软件的 netmeta 包进行网络荟萃分析。

研究结果如下：

• 研究选择：最初检索到 1140 篇可能符合条件的文章，经过去重、筛选后，最终有 49 篇纳入系统回顾，13 篇纳入网络荟萃分析。
• 偏倚风险：大部分研究（65.3%）存在较高的偏倚风险，主要体现在随机化过程、干预措施的实施、结果数据的缺失、结果测量以及报告结果的选择等方面。
• 研究特征：纳入研究的患者均为下背部接受过手术的患者。研究中最常用的疼痛评估方法是视觉模拟量表（VAS）和数字评分量表（NRS）。在干预措施方面，一半的研究关注神经调节技术，16 项研究探索微创治疗方案，6 项聚焦保守治疗，2 项研究手术治疗。
• 治疗效果的叙述性综合：
  • 保守治疗：在 6 项相关研究中，有的研究发现物理治疗结合认知行为工具能有效缓解疼痛，如进行特定的运动训练和正念减压疗法等。但在药物治疗方面，不同药物的效果存在差异。例如加巴喷丁，有的研究显示它能显著缓解疼痛，而有的研究则表明其效果不明显。
  • 微创治疗：16 项研究主要聚焦于硬膜外注射等微创治疗。多数研究发现，在硬膜外注射中添加右美托咪定和进行粘连松解术似乎有益，但添加其他类固醇的效果不太明确。而且，微创治疗的操作方式、重复给药次数等因素对疼痛缓解的影响并不显著。
  • 神经调节：25 项研究涉及神经调节，其中多数研究包含脊髓电刺激（SCS）。研究发现，重复经颅磁刺激、耳穴按压等神经调节干预措施与假刺激 / 安慰剂相比，能显著降低疼痛评分。不同 SCS 模式的比较中，部分研究显示 10 kHz 的 SCS 比传统低频 SCS 更有效，还有研究表明多种神经调节干预措施联合使用可能更有利于缓解疼痛。并且，与保守治疗和微创治疗的组合相比，神经调节在缓解疼痛方面效果更显著。
  • 手术治疗：2 项研究中，一项发现 SCS 在长期随访中比再次手术更成功；另一项研究表明，联合多种治疗方法比单一的经皮螺钉和棒脊柱固定（PSRF）在缓解疼痛和降低残疾方面效果更好。
  
  
• 网络荟萃分析：对 13 项研究进行网络荟萃分析后发现，神经调节与保守和微创治疗的组合相比，标准化均数差（SMD）为 0.45，明显更有利于缓解疼痛；与安慰剂 / 假治疗相比，SMD 为 0.36，也有显著效果。治疗排名显示，神经调节的 P 评分最高（0.975），表明其是最有效的治疗方法，其次是保守治疗。

研究结论和讨论部分指出，此次系统回顾和网络荟萃分析表明，神经调节和保守治疗似乎是缓解 PSPS-T2 患者疼痛最有效的治疗方法。这一结果可能为修订后的镇痛阶梯中神经调节的更早应用提供依据。然而，该研究也存在一些局限性，比如适合网络荟萃分析的研究相对较少，研究中干预措施的分类较宽泛，主要关注疼痛缓解而对其他方面分析不足，以及接受神经调节或其他介入性疼痛技术的患者可能代表更难治的群体，影响了治疗组之间比较的价值。

总体而言，这项研究为 PSPS-T2 患者的治疗提供了重要的参考依据，但仍需要更多高质量、低偏倚风险的研究来进一步明确最佳治疗方案，从而更好地帮助患者缓解疼痛，提高生活质量。