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本文通过大规模回顾性研究，发现托珠单抗（tocilizumab）和皮质类固醇与 COVID-19 患者静脉血栓栓塞（VTE）风险相关，而与心肌梗死、缺血性中风无关。
研究背景
2019 冠状病毒病（COVID-19）由严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（SARS-CoV-2）引起，它不仅会导致肺部出现严重问题，引发低氧性呼吸衰竭，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），还会引发心血管（CV）等肺外并发症。其复杂的病理生理机制尚未完全明确，目前认为病毒首先通过血管紧张素转化酶 2 受体感染呼吸道上皮细胞和免疫细胞，造成细胞毒性损伤，随后促炎损伤会导致促炎细胞因子失调、肺泡水肿以及影响气体交换的透明膜形成。同时，缺氧、内皮损伤、免疫失调和短暂的高凝状态都可能促使血栓形成。
有研究提出多种生物标志物可用于预测重症 COVID-19 或心血管事件风险，但抗磷脂抗体似乎与 SARS-CoV-2 感染时的高凝状态无关。已有报道指出，COVID-19 患者发生静脉血栓栓塞（VTE），尤其是肺栓塞（PE）的风险较高，但住院 COVID-19 患者中 PE 的真实流行病学情况仍不明确，报道的发生率差异很大，在 5% - 85% 之间。此外，重症 COVID-19 患者中心肌损伤和双心室心肌病的发生率也较高，严重神经系统表现如急性中风在重症患者中也时有出现。然而，针对 SARS-CoV-2 的治疗方法与心血管并发症之间的关系却很少被评估。
研究设计
本研究是一项回顾性、多中心、观察性研究，纳入了 2020 年 3 月至 2022 年 3 月在西班牙因 SARS-CoV-2 感染住院的患者。研究将 2020 年 7 月 7 日之前的病例定义为 “第一波”，2020 年 7 月 7 日至 12 月 25 日的病例为 “第二波”，由于第三波及以后记录的患者数量较少，2020 年 12 月 25 日之后的病例被归类为 “其他波”。该研究由西班牙内科医学学会赞助的全国性 SEMI-COVID-19 登记处提供数据支持。
研究人员开发了一个在线电子数据捕获系统（DCS），用于收集患者数据。这些数据包括 300 多个变量，涵盖患者的基本信息、病史、入院时的症状和检查结果、实验室检查数据、诊断影像检查以及住院期间的并发症等。患者的可识别数据被分离并匿名化处理，以确保数据的安全性和隐私性。研究的纳入标准为年龄超过 18 岁、有知情同意信息且结局变量数据完整；排除标准为拒绝或撤回知情同意，以及存在与入院和治疗相关的缺失数据。最终，从 SEMI-COVID-19 登记处的 28444 名患者中筛选出 18324 名患者作为最终样本进行分析。
数据分析方法
在数据分析过程中，研究人员使用 Shapiro-Wilk 检验来判断连续定量变量的正态性。对于分类数据，以比例的形式呈现；对于连续数据，根据其正态性，分别以均值和标准差（SD）或中位数和四分位间距表示。当变量服从正态分布时，使用 Student's T 检验和方差分析（ANOVA）分别比较两个或多个独立组的均值；非参数检验则分别采用 Mann-Whitney U 检验和 Kruskal-Wallis 检验。通过受试者工作特征曲线下面积（AUC）分析和 Youden 指数来探索实验室生物标志物预测不良结局的最佳截断点。利用方差膨胀因子（VIF）检验评估所有潜在混杂因素的共线性，允许 VIF 值在 1 - 5 之间，将 VIF > 5 的变量从模型中剔除。采用双变量逻辑回归检验评估不同变量与不良结局之间的潜在关联（计算粗优势比，OR），多变量逻辑回归分析（调整后的 OR）则用于评估双变量分析中 p 值 < 0.20 的变量与不良结局的独立关联。所有检验均为双侧检验，设定统计学显著性水平为 p < 0.05。统计分析使用 R 软件（版本 4.2.2）完成，主要用到的 R 包有 tidyverse、pROC 和 survival。
该研究及相关实验均获得了西班牙马拉加机构研究伦理委员会的批准（伦理委员会代码：SEMI-COVID-19 27-03-20），所有纳入研究的患者或其法定代表人均已签署知情同意书。在存在生物安全问题或患者已出院的情况下，通过口头获得知情同意并记录在患者病历中。
研究结果
- 患者基本情况：研究共纳入 18324 名住院 COVID-19 患者，平均年龄为 67.5（± 16）岁，其中男性占 58.4%（10701 名患者），白种人占 91%（16674 名患者）。最常见的合并症是动脉高血压，占 52.5%（9618 名患者），其次是血脂异常（39.5%，7237 名患者）、糖尿病（23.7%，1748 名患者）、心房颤动（AF，10.6%，1948 名患者）、慢性缺血性心脏病（8.7%，1586 名患者）和慢性缺血性中风（7.4%，1356 名患者）。患者入院时的常见症状包括发热（79%）、咳嗽（69.9%）和呼吸困难（60.6%）。治疗方面，最常用的药物包括标准预防剂量的低分子肝素（LMWH，84.8%，11912 名患者）、β- 内酰胺类（66.7%，12228 名患者）、全身皮质类固醇（56.9%，10424 名患者）、羟氯喹（55.4%，10146 名患者）、大环内酯类（51.4%，9425 名患者）、洛匹那韦 / 利托那韦（38.4%，7044 名患者）、托珠单抗（11.6%，2128 名患者）和 β 干扰素（6.8%，1802 名患者）。总体重症监护病房（ICU）入院率为 9.9%（1819 名患者），总死亡率为 17.4%（3183 名患者）。大部分患者（82.2%）在西班牙疫情的前两波期间入院。
- 心血管事件发生情况：在整个样本中，4.08%（748 名患者）发生了任何心血管事件，其中 VTE 发生率为 2.78%（510 名患者），心肌梗死发生率为 0.75%（137 名患者），缺血性中风发生率为 0.55%（101 名患者）。通过 ROC 曲线分析，确定了预测心血管事件的实验室生物标志物的最佳截断点：C 反应蛋白（CRP）为 100 mg/L，D - 二聚体为 1000 ng/mL，淋巴细胞为 800/μL，肌酐为 1.5 mg/dL。
- 治疗与 VTE 风险的关系：双变量逻辑回归分析和多变量分析结果显示，在所有治疗方法中，只有托珠单抗（调整后的 OR 为 2.07；95% 置信区间为 1.55 - 2.74；p <0.01）、皮质类固醇（调整后的 OR 为 1.44；95% 置信区间为 1.06 - 1.97；p = 0.02）和大环内酯类（调整后的 OR 为 0.58；95% 置信区间为 0.45 - 0.75；p < 0.01）在多变量分析中显示出与 VTE 风险的独立关联。这一结果是在调整了年龄、性别、ARDS、PaO?/FiO?比值 < 300、疫情波次、ICU 入院、CRP> 100 mg/L 以及其他治疗等因素后得出的。
- 治疗与心肌梗死和缺血性中风风险的关系：对心肌梗死和缺血性中风进行双变量逻辑回归分析和多变量分析后发现，没有任何一种针对 SARS-CoV-2 感染的治疗方法与心肌梗死（如洛匹那韦 / 利托那韦调整后的 OR 为 0.63；95% 置信区间为 0.36 - 1.05，β 干扰素调整后的 OR 为 1.63；95% 置信区间为 0.75 - 3.32，β- 内酰胺类调整后的 OR 为 1.75；95% 置信区间为 0.99 - 3.35）或缺血性中风（托珠单抗调整后的 OR 为 1.60；95% 置信区间为 0.90 - 3.07）的发生风险存在独立关联。
讨论
本研究是一项大型的全国多中心回顾性观察研究，纳入了 18324 名住院 COVID-19 患者，为分析与 SARS-CoV-2 感染治疗相关的心血管事件发生率提供了有力的数据支持。在该研究队列中，VTE 的发生率为 2.78%，其中肺栓塞占 80.4%，这与之前的研究结果一致，即 COVID-19 患者中 VTE 最常见的形式是肺栓塞，与经典 VTE 中深静脉血栓更为常见的情况不同。
此前，关于不同 COVID-19 治疗方法对包括 VTE 在内的整体心血管事件发展的潜在作用的研究较少。Sagris 等人进行的一项荟萃分析，涉及 22 项研究共 8499 名住院 COVID-19 患者，其中 4635 名接受了免疫调节治疗，但该分析未发现免疫调节治疗（如托珠单抗、阿那白滞素、皮质类固醇和羟氯喹）与 VTE、缺血性中风或心肌梗死风险之间存在显著关联。
本研究进一步发现，VTE 事件的发生风险与 D - 二聚体水平升高、癌症和 ICU 入院独立相关。接受托珠单抗治疗的 COVID-19 患者发生 VTE 的风险更高，且这种关联独立于预防性使用 LMWH、年龄、性别、疫情波次、癌症存在、ICU 入院、D - 二聚体水平升高以及疾病严重程度（如炎症指标 CRP > 100 mg/dL、PaO?/FiO?比值 < 300、肺部浸润和 ARDS 的存在）。然而，托珠单抗与新血栓栓塞事件发生之间的关系在文献中存在争议。一些研究发现，使用托珠单抗治疗的患者静脉血栓形成的发生率更高，死亡率也更高；但也有研究通过倾向得分匹配后发现，托珠单抗的使用与 VTE 风险之间没有关联。此外，目前也没有足够的证据表明白细胞介素 - 6 水平升高与 VTE 风险增加独立相关。在血管白塞综合征患者中，使用托珠单抗也存在相互矛盾的证据，部分研究认为其可能增加新的血管复发风险。
皮质类固醇在本研究队列中也与 VTE 风险独立相关。虽然具体机制尚不完全清楚，但有证据表明内源性和外源性皮质类固醇都可能是血栓栓塞事件的潜在危险因素，其可能通过影响免疫 - 血栓系统的复杂通路，诱导高凝状态，从而促进血栓形成。
在本研究中，为了控制心房颤动对血栓栓塞事件发展的潜在混杂因素，将其纳入多变量分析。结果发现，托珠单抗仍然是 VTE 的独立危险因素，而心房颤动则起到了保护作用。这可能是因为大多数心房颤动患者长期接受抗凝治疗，住院期间持续抗凝预防了静脉血栓形成事件。此外，大环内酯类药物似乎对 VTE 具有独立的保护作用，这可能与其抑制免疫 - 血栓通路激活的抗炎活性有关。值得注意的是，低收缩压和低 PaO?/FiO?比值 < 300 与 VTE 没有显著关联。本研究未对 COVID-19 相关的不寻常部位的静脉血栓（如肠系膜或脑静脉血栓）进行具体分析，这些还需要进一步研究。
本研究也存在一些局限性。首先，它是一项回顾性观察研究，需要前瞻性研究来进一步证实这些发现。其次，作为回顾性研究，关于治疗的一些特定信息，如疫苗接种和其他抗病毒药物（如帕罗韦德或莫努匹拉韦）的使用情况在登记处中缺失，这可能是解释结果时的潜在混杂因素，且疫情期间的限制可能导致遗漏一些心血管并发症。第三，研究涵盖的时间为 2020 年 3 月至 2022 年 3 月，但没有记录 SARS-CoV-2 的变异情况，只能通过定义西班牙疫情波次来衡量间接影响和混杂因素，这也限制了分析的准确性。最后，研究对象为西班牙人群，可能存在缺乏种族多样性的偏差。不过，本研究也有其优势，它是一项大规模的多中心全国性研究，根据实际临床实践分析变量，并预先设定了纳入和排除标准，以尽量减少信息偏差。
研究结论
本大型全国多中心研究表明，接受托珠单抗和皮质类固醇治疗的住院 COVID-19 患者与静脉血栓栓塞事件的发生存在独立关联，而接受大环内酯类药物治疗的患者似乎血栓事件风险降低。然而，这些治疗方法均与心肌梗死或缺血性中风的发生风险增加无关。由于存在潜在偏差，这些结果应谨慎解读，还需要进一步的研究来加以证实。
