引言
纽约食管鳞状细胞癌 1（NY-ESO-1）是一种癌症 - 睾丸抗原，通常在生殖细胞和胎盘细胞中表达，在一些恶性肿瘤中异常表达。以 NY-ESO-1 等癌症 - 睾丸抗原为靶点的优势在于其表达具有肿瘤特异性，能将对正常细胞的毒性降至最低。癌症患者体内可观察到针对 NY-ESO-1 的自发体液和细胞免疫反应，而健康供体中则没有，这促使了对 NY-ESO-1 靶向免疫疗法（包括疫苗和过继性 T 细胞疗法）的评估。在本研究过程中，两种细胞疗法已证明在滑膜肉瘤和其他晚期癌症中，将工程化 T 细胞导向癌症 - 睾丸抗原具有益处。一种靶向 NY-ESO-1/L - 抗原家族成员 - 1 亚型 A（LAGE-1A）的 T 细胞受体（TCR）工程化 T 细胞（TCR-T）—— 来特瑞吉恩自体白细胞（lete-cel，GSK3377794），在 1 期试验中，滑膜肉瘤患者的总体缓解率（依据 RECIST v.1.1 标准）达 33%（15/45） 。另一种靶向癌症 - 睾丸抗原黑色素瘤相关抗原 4（MAGE-A4）的 TCR-T，阿法米特瑞吉恩自体白细胞（afami-cel，ADP-A2M4），基于 2 期数据显示，在晚期滑膜肉瘤和黏液样圆形细胞脂肪肉瘤患者中总体缓解率为 39%（19/52），近期已获批 。
免疫动员单克隆 T 细胞受体抗癌（ImmTAC）分子是一类 T 细胞重定向双特异性融合蛋白，它利用亲和力增强的 TCR，靶向任何在靶细胞表面经加工并呈递为肽 - 组织相容性白细胞抗原（HLA）复合物的蛋白质，包括细胞内抗原。一旦与肿瘤细胞表面的特异性肽 - HLA 结合，这些 ImmTAC 分子就能通过与 CD3 结合，重定向并激活任何 T 细胞，产生效应细胞因子和 / 或杀死呈递抗原的癌细胞 。此外，ImmTAC 介导的肿瘤细胞裂解可能有助于引发内源性抗肿瘤免疫反应，这一过程被称为抗原表位扩展。
本研究评估了 IMCnyeso，它是一种研究性 ImmTAC，由可溶性、亲和力增强、HLA-A?02:01 限制性的 TCR 和纳米摩尔亲和力的抗 CD3 单链可变片段（scFv）效应域融合而成，该 TCR 特异性针对源自 NY-ESO-1 及其同源物 LAGE-1A 的肽（SLLMWITQC）。IMCnyeso 与靶肽 - HLA 的结合亲和力约为 50 pM，结合半衰期长达数小时。在临床前试验中，IMCnyeso 在与抗原阳性肿瘤细胞系共培养时，可诱导 CD8?效应 T 细胞产生细胞因子，并呈剂量依赖性地裂解肿瘤细胞，而在与抗原阴性肿瘤细胞或健康组织细胞共培养时则无此现象。在人源化小鼠异种移植模型中，IMCnyeso 还能抑制新的和已建立的表达 NY-ESO-1 的肿瘤生长。
使用 TCR 双特异性抗体重定向多克隆 T 细胞对抗肿瘤细胞的方法，已被替本妥昔单抗（gp100 × CD3）验证。在先前未经治疗的转移性葡萄膜黑色素瘤患者中，与研究者选择的帕博利珠单抗、伊匹木单抗或达卡巴嗪相比，替本妥昔单抗显示出总生存期（OS）获益（风险比为 0.51）。无进展生存期（PFS）也更倾向于替本妥昔单抗（风险比为 0.73），但 PFS 和依据 RECIST v.1.1 标准的总体缓解率（9%）均低估了观察到的 OS 获益。
研究方法
研究设计
IMCnyeso - 101 研究是一项开放标签、多中心的 1/2 期试验，旨在评估 IMCnyeso 在晚期恶性肿瘤患者中的疗效和安全性。主要目标是确定最大耐受剂量（MTD）和 / 或推荐的 2 期剂量（RP2D），其他目标包括评估抗肿瘤活性、药代动力学、免疫原性和药效学变化。研究采用队列设计，每个队列招募 3 - 6 名患者。剂量递增决策依据对所有可用数据（安全性、药代动力学、药效学和疗效数据）的审查，由贝叶斯逻辑回归模型（BLRM）指导，并遵循过量控制下的剂量递增（EWOC）原则和递增规则。
研究人群
该研究招募 HLA-A?02:01?、年龄≥18 岁、东部肿瘤协作组体能状态评分（ECOG PS）为 0 或 1 的患者，这些患者患有晚期 NY-ESO-1 和 / 或 LAGE-1A 阳性的非小细胞肺癌（NSCLC）、黑色素瘤、尿路上皮癌或滑膜肉瘤，且对标准治疗耐药、复发或不耐受。先前接受过 T 细胞治疗的患者也可入组。
治疗方案
患者通过每周静脉输注 IMCnyeso 进行治疗，直至出现不可接受的毒性、疾病进展或其他停药原因。在无临床显著进展（如体能状态下降、危及重要器官）的情况下，允许在初始影像学进展后继续治疗。起始剂量为 3 μg，预计该剂量能使最大血清浓度达到最小预期生物学效应水平（MABEL）。在最初的 4 个队列（3 μg、10 μg、30 μg 或 100 μg）中，未采用剂量递增方案，患者每周接受相同剂量的 IMCnyeso。从第 5 队列开始，实施剂量递增方案（第 1 天给予 30 μg，然后从第 8 天开始每周给予 100 μg 的目标剂量），以降低细胞因子介导的不良事件风险。对于第 6 和第 7 队列，在第 8 天增加一个额外的阶梯剂量（100 μg），并从第 15 天起给予目标剂量（第 6 队列 180 μg，第 7 队列 300 μg）。
终点指标与评估
在预筛选阶段，患者进行 HLA-A 等位基因分型（由美国红十字会组织相容性实验室服务部进行），并使用定制的经过验证的 therascreen NYESO RGQ RT-PCR 试剂盒（在 CAP/CLIA 认证实验室，基于 Roto-Gene Q MDx 平台运行，由 Qiagen 公司提供）评估肿瘤中 NY-ESO-1 和 LAGE-1A 的表达。患者在进入筛选前需为 HLA-A?02:01 阳性且肿瘤为 NY-ESO-1 和 / 或 LAGE-1A 阳性。
在首次给药后的前 2 剂（固定剂量队列 1 - 4）或前 3 剂（剂量递增队列 5 - 7）后，需进行延长（过夜）监测。首次给药前不允许使用预处理药物。细胞因子释放综合征（CRS）依据美国移植和细胞治疗学会（ASTCT）2019 年的建议进行分级，其他所有不良事件依据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准（NCI CTCAE）4.03 版进行分级。CRS 被定义为特殊关注的不良事件（AESI），因此还需收集相关体征和症状（包括发热、缺氧和低血压）的严重程度和发生时间。所有给药方案均采用 28 天的剂量限制毒性（DLT）观察期，DLT 包括在 DLT 评估期间发生的、与研究药物疑似相关的≥3 级不良事件，且有一定的限定条件。
抗肿瘤活性通过在筛选期间、治疗的前 40 周每 8 周、之后每 12 周进行的肿瘤测量（CT 或 MRI）进行评估。疾病缓解情况由研究人员依据 RECIST v1.1 标准进行评估。总生存期从治疗开始计算至死亡时间，未死亡的患者在最后一次已知存活日期进行截尾。
在首次给药的前 4 剂中，按特定时间点采集血清样本用于药代动力学（PK）分析。首次给药的前两剂（C1D1 和 C1D8），在给药前（2 小时内）、输注结束时（EOI）以及 EOI 后的 1 小时、2 小时、4 小时、6 小时、8 小时、12 小时和 24 小时采集样本，C1D1 后还可选择在 36 小时和 48 小时采集样本；第 3 剂和第 4 剂（C1D15 和 C1D22），在给药前、EOI 以及 EOI 后的 8 小时和 12 小时（可选）采集样本；在第一个周期后，在 C2D1、C2D15、C3D1 以及后续奇数周期的 D1 采集给药前和 EOI 样本。采用电化学发光免疫分析（ECLIA）测定 IMCnyeso 的血清浓度，使用 Phoenix WinNonlin（Version 8.1，Certara 公司，新泽西州普林斯顿）对 IMCnyeso 浓度 - 时间数据进行非房室分析（NCA）。每个样本进行双份检测，若初始检测变异度 > 20%，则重新进行双份检测。
定期采集血清样本进行抗药物抗体（ADA）检测。采用桥接格式的 ECLIA 进行分级分析，检测抗 IMCnyeso 抗体，筛查试验呈阳性的样本，随后进行确证试验和滴度试验评估。
在首次给药的前 2 剂（固定剂量方案，队列 1 - 4）或前 3 剂（阶梯剂量方案，队列 5 - 7）前后的多个时间点采集血清样本进行细胞因子检测。在研究中心实验室（PPD），使用 Luminex 方法（R&D Systems 公司，明尼阿波利斯，明尼苏达州）测定白细胞介素 - 2（IL - 2）、IL - 6、IL - 8、IL - 10、肿瘤坏死因子 α（TNFα）和干扰素 - γ（IFNγ）的浓度，每个样本的浓度基于双份读数的平均值计算。
量化与统计分析
剂量递增决策依据带有过量控制的贝叶斯逻辑回归模型（EWOC）。对所有接受至少 1 剂研究治疗的患者监测不良事件。在初诊为滑膜肉瘤的可评估患者中评估初步疗效。对患者人口统计学和特征、不良事件、药代动力学和药效学数据进行描述性统计。采用 Kaplan - Meier 方法估计总生存期。所有临床数据分析、总结和输出均使用 SAS 9.4 版本完成，药代动力学和药效学总结图使用 GraphPad Prism 10 版本绘制。
研究结果
患者人群
共对 508 名患者进行了预筛选，包括 236 名黑色素瘤患者（其中 81 名为葡萄膜黑色素瘤患者）、133 名非小细胞肺癌患者、103 名滑膜肉瘤患者和 36 名尿路上皮癌患者。近一半（n = 242，48%）患者具有 HLA-A?02:01 等位基因型，242 名患者中有 49 名 NY-ESO-1 和 / 或 LAGE-1A 呈阳性。滑膜肉瘤的预筛选成功率最高（29/49，59%），葡萄膜黑色素瘤（5/81，6%）、非小细胞肺癌（3/103，3%）和尿路上皮癌（1/36，3%）的预筛选成功率最低，这与各肿瘤类型预期的抗原阳性率相符。在 49 名符合预筛选要求的患者中，30 名进入筛选阶段。
2018 年 6 月至 2021 年 5 月，共招募 28 名患者，分 7 个剂量递增队列接受 IMCnyeso 治疗。2 名患者不符合入选标准。所有患者基线时 ECOG PS 评分为 0 或 1。研究主要招募了滑膜肉瘤患者（n = 20），其次是黑色素瘤患者（n = 7；其中 3 名皮肤黑色素瘤、3 名葡萄膜黑色素瘤和 1 名黏膜黑色素瘤）。1 名葡萄膜黑色素瘤患者先在较低剂量队列（10 μg，治疗 9.7 个月）接受治疗，随后重新入组较高剂量队列（30/100 μg）。滑膜肉瘤患者大多接受过大量预处理，所有患者均接受过异环磷酰胺治疗，16/20（80%）接受过蒽环类药物治疗，在 100 - 300 μg 队列中，6/9（66%）接受过靶向 MAGE-A4（n = 3）或 NY-ESO-1（n = 3）的 TCR-T 治疗。
暴露与处置
治疗的中位持续时间为 1.8 个月（范围 0.5 - 12.4 个月），中位剂量强度为 100%。总体而言，16 名患者（57%）因不良事件至少错过 1 次每周剂量（最常见的不良事件包括寒战、疲劳、中性粒细胞计数减少和发热，各 n = 3，占 10.7%），3 名患者因不良事件降低剂量或更缓慢地递增至目标剂量。
疾病进展是治疗中断的最常见原因（n = 24，86%）。2 名患者因与研究治疗无关的不良事件中断治疗（1 名滑膜肉瘤患者接受最大剂量 100 μg，出现呼吸困难加重；1 名基线时有广泛肝转移的葡萄膜黑色素瘤患者接受最大剂量 180 μg，出现肺转移进展和肝衰竭），2 名患者撤回同意书。研究中断的最常见原因是疾病进展导致的死亡（50%）和申办方决定终止研究（32%）。
安全性
最常见的治疗相关不良事件（TRAEs，≥20% 患者发生）包括发热（n = 22，79%）、头痛（n = 17，61%）、寒战（n = 13，46%）和细胞因子释放综合征（CRS，n = 12，43%），这些不良事件多为轻度或中度，通过标准支持治疗可逆转。大多数不良事件发生在最初 3 剂给药后，之后发生率和严重程度逐渐降低。最常见的 3/4 级 TRAEs 是中性粒细胞减少 / 中性粒细胞计数降低（n = 4，14%）和淋巴细胞减少 / 淋巴细胞计数降低（n = 3，11%）。
12 名患者（43%）依据 ASTCT 分级标准发生 CRS。所有 CRS 事件均在未使用预处理药物的情况下发生，为轻度（1 级）或中度（2 级），且发生在 IMCnyeso 剂量≥30 μg 时。大多数 CRS 事件发生在最初几剂给药后，且在发病当天即可缓解，CRS 在第 6 周后不再发生。4 名患者在发生 CRS 的同时出现低血压或缺氧。所有 CRS 事件均未出现与免疫效应细胞相关神经毒性综合征相符的神经系统症状。大多数情况下，CRS 通过对症治疗进行管理，2 名患者接受托珠单抗治疗（1 名伴有缺氧，1 名伴有发热性中性粒细胞减少），3 名患者接受皮质类固醇治疗（1 名伴有低血压，2 名伴有缺氧），所有病例均完全缓解。
在剂量 < 100 μg 时未观察到中性粒细胞减少 / 中性粒细胞计数降低事件，而接受 100 - 300 μg 剂量的 17 名患者中有 5 名中性粒细胞计数恶化至 3 级，提示与治疗相关。发病通常在首次给药后 4 - 6 周。在 5 例中的 4 例中，中性粒细胞计数在 1 - 2 周内恢复正常。中性粒细胞减少通过剂量中断（4 名患者）和生长因子支持（2 名患者）进行管理，再次使用 IMCnyeso 治疗后未复发。
未报告致命不良事件。在第 7 队列中发生 2 例剂量限制毒性：1 例有中性粒细胞减少病史的患者在接受 100 μg 剂量后出现 3 级发热性中性粒细胞减少，同时伴有 CRS；另 1 例患者在接受 300 μg 剂量后出现 4 级天冬氨酸转氨酶升高，该情况迅速缓解，继续以 300 μg 剂量治疗未复发。
药代动力学与免疫原性
IMCnyeso 的暴露量大致呈剂量依赖性增加。其半衰期约为 25 小时，稳态分布容积表明药物在血管外分布不广泛。在 27 名可评估抗药物抗体的参与者中，对 IMCnyeso 的免疫原性反应较少见（2/27，7%），1 名参与者的药代动力学受到影响（暴露量降低）。
药效学
在首次给予 IMCnyeso 后，观察到细胞因子的剂量依赖性诱导和淋巴细胞计数的短暂下降（与 T 细胞迁移相符）。首次给药后，3 μg 或 10 μg 剂量未观察到明显的细胞因子诱导；30 μg 剂量时，白细胞介素 - 6（IL - 6）和 IL - 10 有适度诱导（中位倍数分别为 3.8 和 22 倍）；100 μg 剂量时，IL - 6 和 IL - 10 有强烈（>100 倍）诱导，同时 IFNγ、IL - 2、IL - 8 和肿瘤坏死因子 α（TNF - α）也有适度诱导（中位增加倍数分别为 4.8、2.3、14 和 4.5 倍）。重复给药后，细胞因子诱导减弱。在首次和第二次给药后 1 天观察到淋巴细胞短暂减少，30 μg 剂量时有中度影响（首次给药后中位数下降 38%，第二次给药后下降 59%），100 μg 剂量时有强烈影响（首次给药后中位数下降 83%，第二次给药后下降 81%）。研究未收集治疗期间的活检样本。
抗肿瘤活性
依据<【RECIST v.1.1 标准，未观察到确认的缓解。在可评估的滑膜肉瘤患者中，展示了肿瘤负荷随时间的变化情况。接受亚治疗剂量（3 - 10 μg）的患者均迅速进展。在具有药理活性的剂量（30 - 300 μg）下，4 名（29%）患者最佳缓解为病情稳定，9 名（64%）患者最佳缓解为疾病进展，1 名患者无法评估。2 名接受 30 μg 剂量的患者出现混合反应，部分病灶缩小但其他病灶增大。3 - 10 μg 剂量组的中位总生存期约为 3 个月，30 - 300 μg 剂量组约为 12 个月。
在 7 名黑色素瘤患者中，1 名（14%，在 30/100/300 μg 队列）最佳缓解为病情稳定，5 名（71%）最佳缓解为疾病进展，1 名无法评估；1 名尿路上皮癌患者在首次扫描时即出现进展。
讨论
IMCnyeso 是一种针对 NY-ESO-1/LAGE-1A 阳性肿瘤的 ImmTAC 双特异性 T 细胞衔接器。与替本妥昔单抗类似，IMCnyeso 治疗后的药效学变化，即促炎细胞因子的诱导和淋巴细胞的短暂减少，与 T 细胞激活机制相符，且这些变化在 30 μg 及更高剂量时出现。
IMCnyeso 总体耐受性良好，最常见的不良事件为轻度至中度的 CRS 及相关体征 / 症状。与替本妥昔单抗相似，CRS 在初始剂量时最为常见，持续治疗后有所减轻。为减轻 CRS，较高剂量队列采用了递增给药方案。中性粒细胞减少是 IMCnyeso 在较高（≥100 μg）剂量时出现的不良事件，部分病例仅通过中断治疗即可缓解，无需粒细胞集落刺激因子支持。有趣的是，替本妥昔单抗治疗未观察到中性粒细胞减少，这可能与替本妥昔单抗的推荐剂量较低（68 μg）或其目标人群（葡萄膜黑色素瘤）未接受大量骨髓毒性化疗（与滑膜肉瘤相比）有关。由于各肿瘤类型入组率低等战略原因，申办方决定停止开发，当时潜在推荐剂量水平 180 μg 和 300 μg 的入组尚未完成，因此最大耐受剂量（MTD）未得到充分表征。
由于难以招募未接受过 TCR-T 治疗的滑膜肉瘤患者，本研究无法充分评估 IMCnyeso 的疗效，因为这类药物可能会影响后续针对癌症睾丸抗原 / NY-ESO-1 的免疫治疗反应。然而，在具有药效学活性剂量（≥30 μg）治疗的患者与未达到该剂量的患者之间，观察到的总生存期存在显著差异，这表明该分子可能具有临床活性。值得注意的是，本研究中滑膜肉瘤患者的中位总生存期为 12 个月，与 TCR-T 细胞疗法 afami-cel（原名 ADP-A2M4）在类似的小队列滑膜肉瘤患者 1 期试验中报告的中位总生存期（13.3 个月）高度相似 。鉴于本研究中大多数患者先前接受的 TCR-T 细胞疗法已进展，这些数据虽不成熟，但表明随着随访时间延长，可能观察到临床获益。然而，由于样本量有限、研究因战略原因提前终止（未完成剂量递增）以及数据不成熟，无法得出关于疗效的结论。
研究局限性
本 1 期研究的主要局限性是患者数量少，这主要是由于葡萄膜黑色素瘤、非小细胞肺癌和尿路上皮癌的预筛选成功率低（<10%），导致研究提前终止和随访时间短。其他局限性包括患者群体异质性和缺乏治疗期间的肿瘤活检。
结论
30 - 300 μg 剂量的 IMCnyeso 显示出可接受的安全性和药效学活性。由于研究提前终止，MTD 和 RP2D 未得到充分表征。IMCnyeso 的临床应用可能有限，因为其靶抗原在非小细胞肺癌和尿路上皮癌中很少存在，且 TCR-T 已在滑膜肉瘤的关键试验中应用。而针对 MAGE-A4 和黑色素瘤优先表达抗原（PRAME）等在更广泛恶性肿瘤中存在的癌症睾丸抗原的相关 ImmTAC 分子，在早期临床试验中已显示出持久的缓解。
