1. 引言
美洲锥虫病（American trypanosomiasis，AT），又称查加斯病（Chagas disease，CD），是一种由克氏锥虫（Trypanosoma cruzi，T. cruzi）引起的寄生虫媒介传播人畜共患病。20 世纪初，Carlos Chagas 在巴西首次描述了该病的临床症状、传播方式及病原体的野生宿主。然而，早在公元前 7000 年至公元 1500 年，巴西、智利、秘鲁、美国和墨西哥的木乃伊中就发现了 AT 的临床迹象和T. cruzi的 DNA。16 世纪以来，AT 被视作一种新疾病，许多历史记载和旅行者描述其影响着征服者、土匪、奴隶和当地人。西班牙和葡萄牙人在美洲大陆殖民期间，可能促进了南美洲家庭环境中T. cruzi主要传播媒介 —— 骚扰锥蝽（Triatoma infestans）的扩散。
自发现以来，人们对 AT 的认知和理解经历了三个阶段：1909 - 1934 年，通过 Carlos Chagas 的科学研究，AT 被确认为一个科学事实和社会问题；1935 - 1960 年，在阿根廷临床确诊了急性 AT，并对慢性疾病进行了临床特征描述，明确了其地方性特点；1961 年至今，主要通过化学方法控制室内传播媒介，以及对血库和孕妇进行T. cruzi筛查来防控 AT，但在拉丁美洲的许多地区，防控进展缓慢。
T. cruzi是一种血鞭毛原虫，需要哺乳动物宿主和锥蝽（Hemiptera: Reduviidae）完成其生命周期。其遗传多样性与传播周期和致病机制相关，2012 年修订命名后分为 6 个离散分型单元（DTUs），即 TcI - TcVI 。T. cruzi适应性极强，能感染超过 150 种哺乳动物和锥蝽。在墨西哥，已确认 30 多种锥蝽为T. cruzi传播媒介，主要属于锥蝽属（Triatoma），其他属的一些物种也可能是传播媒介。虽然在墨西哥，长红锥蝽（Rhodnius prolixus）和骚扰锥蝽报道较少，但它们在美洲其他地区是人类感染T. cruzi的主要媒介。
文化、社会经济因素如生活方式、住房类型、领土占用、狩猎、农业和移民等，都参与了 AT 在美洲大陆的生态流行病学过程。将 AT 视为一种媒介传播的人畜共患病系统，需要社会各部门的合作，环境、气候变化、教育、福利、劳动等领域的相关方参与对 AT 的防控至关重要。在控制人畜共患病媒介传播疾病的趋势下，“同一健康”（One Health，OH）方法逐渐受到关注，美国疾病控制与预防中心（CDC）、美国农业部（USDA）和内政部（DOI）制定了《国家同一健康框架》。
OH 旨在通过整合人类、动物和生态系统健康领域，优化三者的健康状况，而不是将它们分开考虑。它为创新疾病监测和控制方法提供了途径。在墨西哥，OH 概念被提议用于实施多种公共卫生活动，采用多部门、跨领域、多机构和跨学科的方法，这在 AT 研究中具有重要意义。
据泛美卫生组织（Pan American Health Organization，PAHO）统计，AT 在 21 个国家流行，范围从美国南部延伸至阿根廷和智利南部。然而，全球越来越多国家报告有感染病例，约 44 个国家存在感染证据，600 - 700 万人受影响。每年新增约 3 - 4 万病例，平均 1.2 万人死于该病，8600 名新生儿在孕期感染。约 7000 万人面临感染风险，主要是生活在贫困农村和半农村地区的人群，他们大多通过直接接触感染锥蝽的粪便或尿液感染寄生虫。此外，输血、母婴垂直传播和食用受污染食物也是传播途径。AT 是一种多系统疾病，可影响心血管、消化和神经系统，心肌病是常见并发症，在美洲以外国家，因移民导致的病例增加，使 AT 成为一个全球性健康问题。
对卫生服务机构而言，诊断 AT 颇具挑战，这影响了疾病监测和治疗。据 PAHO 数据，70% 的感染者未意识到自己感染，仅 1% 的确诊病例得到妥善治疗。及时诊断对控制 AT 至关重要，但基于不同方法的T. cruzi检测，其敏感性和特异性因检测方法和地区可用检测类型而异。在墨西哥，基于重组酶联免疫吸附试验（ELISA）的血清学检测对慢性 AT 的诊断反应性低于其他拉丁美洲国家，且商业血清学检测与实验室自制检测存在差异。墨西哥的研究多依赖墨西哥卫生部批准的商业试剂盒，部分原因是缺乏 AT 直接或间接检测的金标准。
目前，AT 疫苗研发虽有进展，但仍无获批用于人类的疫苗。针对 AT 的特异性预防措施缺失，新抗T. cruzi药物研发进展缓慢。苯并硝唑和硝呋替莫已用于治疗 AT 超 50 年，在感染初期（急性期）和先天性传播病例中几乎 100% 有效，但使用时存在不良反应，且对成人慢性 AT 的疗效仍有争议。
2. 墨西哥 AT 的流行病学概况
墨西哥 AT 的患病率和疾病负担估计差异很大。官方数据显示，1995 - 2013 年共报告 6494 例病例，年均约 361 例；1982 - 2010 年共报告 496 例死亡，年均约 18 例。而文献估计每年有 6.9 万新病例和 2.5 万例死亡。2007 - 2016 年的一项研究报告了 7388 例病例，年均 738.8 例，病例数从 2007 年的 392 例增至 2016 年的 994 例，全国病例增加了 253.5%，25 - 44 岁和 45 - 49 岁年龄组的男性发病率较高。累计病例的 58.5% 发生在韦拉克鲁斯州、恰帕斯州、金塔纳罗奥州、瓦哈卡州、莫雷洛斯州和尤卡坦州。
2017 - 2019 年，官方记录显示有急性和慢性 AT 新病例。在此期间，诊断出 338 例急性和 2536 例慢性病例。东南部各州病例数最多，恰帕斯州是急性 AT 受影响最严重的州之一，而韦拉克鲁斯州和瓦哈卡州则是慢性 AT 的高发区。感染可能与农业等职业活动有关，因为农业在墨西哥东南部非常普遍。
一项荟萃分析估计，墨西哥全国T. cruzi感染的血清阳性率为 3.38%，表明普通人群中约有 406 万病例。但这一患病率几乎是 PAHO/WHO 在 2015 年报告的官方数据（0.77%）的 5 倍。在 50675 名感染孕妇中，垂直传播率可解释 3193 名感染新生儿的情况。18 岁以下人群的血清阳性率估计为 1.51%，表明存在持续传播，而献血者的血清阳性率为 0.55%。2017 年，国家输血中心报告血清阳性率为 0.37% ，最近，该国北部 8 家血库样本的血清阳性率为 0.23%。然而，在东南部地区，血库样本中T. cruzi抗体的流行率缺乏最新官方信息，鉴于 AT 发病率最高的州位于墨西哥新热带地区，该地区的血清流行病学研究应优先开展。
3. 墨西哥 AT 的现状
根据官方数据，墨西哥全国 AT 病例数呈上升趋势。2000 - 2004 年、2005 - 2009 年、2010 - 2014 年和 2015 - 2019 年，新病例登记的平均数量（每 10 万人发病率）分别为 172（0.184）、489（0.232）、731（0.28）和 993（0.314）。2020 年和 2021 年，由于新冠疫情的影响，病例数降至最低。但 2022 年和 2023 年，病例数再次增加。新冠疫情期间，医疗人员和其他资源的过度需求影响了对 AT 等媒介传播疾病的监测，墨西哥 AT 流行地区的流行病学和昆虫学监测几乎暂停，这可能是病例检测减少的原因之一，同时官方的行动限制也可能使人们无法前往医疗中心接受 AT 治疗。
根据 AT 实验室监测指南，诊断需依据临床、流行病学、寄生虫学和血清学标准。急性疾病需至少符合两个参数，包括通过任何直接方法检测到寄生虫、两种不同格式（如血凝抑制试验 HAI、免疫荧光试验 IFA、ELISA）的血清学检测呈阳性，以及出现临床症状（如眼眶周围肿胀综合征，即罗阿尼亚征）。慢性疾病则通过双检测算法（平行血清学检测）确定，需在至少两种不同格式的血清学检测中检测到抗T. cruzi抗体，其中检测 1 使用高敏感性的（总或部分纯化抗原），检测 2 使用高特异性的（重组抗原）。若前两次检测结果不一致，则进行第三次检测。这些检测由墨西哥卫生部标准化，但该检测方案虽能产生可靠结果，仍存在局限性，如血清学配对检测可能出现不一致结果，诊断检测的选择取决于成本效益比、可用性、抗原类型和检测系统。
尽管东南部各州（金塔纳罗奥州、恰帕斯州、格雷罗州）和莫雷洛斯州受急性 AT 影响最大，但近年来，许多北部州也跻身急性 AT 发病率最高的 10 个州之列。2017 - 2023 年，北部有更多州同时出现急性和慢性 AT 病例（如塔毛利帕斯州、萨卡特卡斯州、纳亚里特州和米却肯州）。这表明墨西哥北部地区存在活跃的传播，包括与美国接壤的塔毛利帕斯州，该州边境两侧的主要传播媒介是格氏锥蝽（Triatoma gerstaeckeri）。显然，AT 的急性和慢性形式在墨西哥大部分地区都很普遍，这需要继续并可能扩大流行病学监测，以检测与人类、家畜和野生动物相关的 AT 和锥蝽媒介，以便及时为患者提供适当治疗，并采取有针对性的媒介控制措施。
墨西哥潜在的传播媒介有 34 种锥蝽，约一半被报道为家居型，在T. cruzi传播中起重要作用。主要传播媒介包括苍白锥蝽（Triatoma pallidepennis）、长翅锥蝽（Triatoma longipennis）和二分锥蝽（Triatoma dimidiata）。近年来，人们开始认识到其他在家居环境中的物种的流行病学重要性，如红疣锥蝽（Panstrongylus rufotuberculatus）和尖锥蝽（Eratyrus cuspidatus），它们在墨西哥东南部的住所中被捕获，且据报道感染了T. cruzi 。虽然对墨西哥东北部格氏锥蝽的生态流行病学研究较少，但它是在野生和家居环境中最常见的锥蝽物种，且T. cruzi感染率较高。由于其对不同人类环境的适应能力，格氏锥蝽被认为是将T. cruzi传播给人类和家畜的潜在媒介。
T. cruzi离散分型单元 I（DTU I）在野生、半家养和家养生态环境中感染不同的媒介和哺乳动物宿主，并在其中循环。然而，DTUs TcII - TcVI 也在家居环境中被报道。因此，混合感染可能会加剧家畜和人类 AT 的严重程度。由于官方信息有限，有必要研究不同T. cruzi传播周期的界面，以阐明宿主 - 媒介 - 人类之间的相互作用。
4. 墨西哥和拉丁美洲 AT 的监测与控制
20 世纪 90 年代初，在 PAHO 的支持下，拉丁美洲 AT 流行国家发起了政府间横向技术合作计划，即预防和控制 AT 的次区域倡议：1991 年，成立了南锥体倡议（INCOSUR，包括阿根廷、巴西、玻利维亚、智利、巴拉圭和乌拉圭），旨在消除家庭中的骚扰锥蝽，并阻断T. cruzi的输血传播；1997 年，中美洲国家倡议（IPCA，包括伯利兹、哥斯达黎加、萨尔瓦多、危地马拉、洪都拉斯、尼加拉瓜和巴拿马）成立，其项目和计划根据每个国家和地区的特点进行调整；1998 年，安第斯国家倡议（IPA，包括哥伦比亚、厄瓜多尔、秘鲁和委内瑞拉）成立；2004 年，亚马逊地区国家倡议（包括玻利维亚、巴西、哥伦比亚、厄瓜多尔、圭亚那、法属圭亚那、秘鲁、苏里南和委内瑞拉）启动，用于监测和控制 AT。这些倡议的结果和影响由次区域小组定期审查和分析，PAHO 通过验证主要媒介的消除情况以及核实媒介或输血传播的中断情况进行评估。
这些策略在上述倡议框架内设计和实施，同时改善住房条件，促进和加强国家和区域 AT 控制计划。这些行动根据每个国家的当地情况实施，医疗护理主要针对确诊病例的抗寄生虫治疗，使得患病率有所下降。然而，上述许多行动超越了卫生部门，由于缺乏有利于不同机构和学科合作的技术 - 行政模式，影响有限。2019 年的疾病负担估计反映了 AT 监测和控制方面合作与综合行动的不足，当时有超过 600 万人感染，每年新增感染超过 17 万例。例如，在亚马逊地区（AMCHA）和大查科地区的一些地方，经口传播的急性病例频率有所增加。在拉丁美洲，由于不同的野生锥蝽种群扩散到家居和半家居环境，且许多家居型物种对拟除虫菊酯产生了抗药性，在家居或半家居环境中发现本地锥蝽物种很常见，因此，在美洲阻断 AT 的媒介传播是一项真正的挑战。
1940 年，Mazzoti 博士在墨西哥瓦哈卡州首次描述了 AT。两年前，在苍白锥蝽、二分锥蝽、长红锥蝽和红带锥蝽（Triatoma rubida）中发现了T. cruzi的存在，尤卡坦州和米却肯州也有病例报告。自 20 世纪 50 年代以来，长红锥蝽在中美洲和墨西哥被视为公共卫生问题，通过在室内使用残留杀虫剂（与疟疾控制运动相结合）加强了控制行动。1956 年，墨西哥开始了媒介根除运动，优先针对南部各州（如瓦哈卡州和恰帕斯州）长红锥蝽大量存在的地区，这对减少 AT 传播媒介产生了影响。
1960 - 1970 年的不同调查显示，长红锥蝽在瓦哈卡州的四个地方和恰帕斯州的两个地方有发现，有时仅发现一只标本，表明媒介密度极低。此后，长红锥蝽偶有报道。由于在多项研究中超过 10 年未报告其存在，墨西哥于 2009 年获得了长红锥蝽消除认证。然而，2017 年和 2019 年，在瓦哈卡州以前流行的地区再次发现并捕获到长红锥蝽，这表明它可能未被完全消除，或对使用的杀虫剂产生了抗药性，又或者适应了半家居环境。
在对瓦哈卡州和恰帕斯州长红锥蝽进行监测的同时，墨西哥国内还开展了其他行动：1990 年，通过卫生部的流行病学监测系统开始登记墨西哥的 AT 病例；1993 年，墨西哥官方标准 NOM - 003 - SSA2 - 1993《用于治疗目的的人类血液及其成分的处置》获得批准，但直到 2001 年卫生部与血库机构间委员会达成协议后才实施，该协议规定墨西哥共和国所有血库必须强制筛查T. cruzi。
2009 年，长红锥蝽在墨西哥被正式宣布不再是公共卫生问题。认证后，墨西哥于 2012 年申请加入 IPCA，并提出以下目标：增加医疗和操作人员对 AT 的了解；降低媒介传播的暴露风险；确保 AT 患者得到治疗和医学随访直至治愈；在输血中心和献血单位检测T. cruzi阳性人员；对孕妇实施普遍筛查以识别T. cruzi感染。2013 年，墨西哥成为中美洲和墨西哥国家倡议（IPCAM）的成员，2014 年发布了《2013 - 2018 年恰加斯病预防和控制具体行动计划（PAE）》。该计划有两个基本目标：通过风险分层、住房改善和媒介化学控制来控制室内媒介传播；通过加强与性别平等和生殖健康领域以及国家输血中心的机构间协调，消除先天性和输血传播的T. cruzi感染。
墨西哥的监测计划采用了 PAHO 推荐的 “反向路径” 策略，即对高危人群进行诊断检测，在发现阳性病灶的地区对家庭实施媒介控制行动，跟踪先前确定的病例，并为新病例提供治疗和监测治疗反应。过去，监测的起点是寻找感染媒介以定位慢性病病灶（“传统路径”）。目前，在有锥蝽存在的地区，每年进行两次媒介控制。根据 PAE，为了阻断T. cruzi在墨西哥的传播，需要采取以下行动：住房改善，如地面水泥硬化、安装门窗纱窗；风险分层，加强机构间协调、开展全年龄段诊断、进行昆虫学监测（监测媒介密度）；健康促进，提高民众<的共同责任意识；综合媒介控制（ivc），包括化学控制、开发生物杀虫剂（真菌类）；治疗，为急性期和慢性期患者提供治疗，提高治疗覆盖率；提高医生对该疾病的认知，以便及时诊断并减少病例漏报；以 ivc>
虽然上述行动作为 2013 - 2018 年 PAE 计划提出，但 2022 年发布的《墨西哥阻断恰加斯病室内媒介传播国家干预战略》制定了明确的行动计划，涵盖筹备、实施、评估和监测阶段。然而，该计划推进缓慢，目前仅有在韦拉克鲁斯州部分地区的简短研究报告，当地 15 岁以下儿童血清阳性率为 1.9%，难以全面衡量问题。在这种情况下，上述行动中的部分内容（如加强机构间协调）因缺乏行政合作空间，在执行上存在困难。而 OH 方法认识到人类 - 动物 - 环境之间的整体联系，通过跨学科和多部门合作促进三者之间的和谐解决方案，因此在分析墨西哥 AT 防控时，纳入 OH 方法的要素至关重要。
5. 实施 OH 研究以减轻墨西哥 AT 健康负担的建议
基于 OH 概念的研究为深入理解 AT 这一在不同流行病学环境中具有多样组成部分的媒介传播疾病系统提供了新视角。OH 高级别专家小组（OHHLEP）概述了与社会健康、动物健康和环境问题相关的挑战，其指导方针旨在促进各部门和学科间的公平性；推动社会、政治和多元文化参与者（包括弱势群体）的平等；在寻求人类 - 动物 - 环境相互作用的和谐平衡中实现社会和环境平衡，认可生物多样性的重要性、获取必要自然空间的权利以及生态系统中所有生命形式的内在价值；强调人类有责任改变行为，采取可持续解决方案，重视动物福利和整个生态系统的完整性，以保障当代和后代的福祉；倡导跨学科和多部门合作，涵盖所有相关学科、现代和传统知识形式以及广泛的理想视角。这些指导方针体现了 OH 方法的核心要素，强调不同层面合作对墨西哥更有效护理 AT 的重要性，且该方法也可在其他拉丁美洲国家适用。
OH 方法在全球的应用日益广泛，但相关治理概念仍有待落实。在墨西哥，似乎有意愿推进这一方法。某研究团队基于 OH 方法开展了研究项目，旨在探究墨西哥农村和城市环境中可疑锥蝽媒介的生态学，以及媒介 - 宿主 - T. cruzi之间的相互作用界面。期望通过该研究，应用 OH 概念能产生新信息，助力理解 AT 在家庭、半家庭和野生环境中的生态流行病学循环。
尽管制定墨西哥 AT 的 OH 方法行动计划还需要更多信息，但已有研究为其实施提供了思路。制定支持墨西哥官方 AT 防控工作的行动计划，可响应 2022 年墨西哥国家医学院和墨西哥兽医学院的号召，以 OH 方法应对医学领域的重大挑战。该计划可包括组织公共论坛，确定并优先开展减轻墨西哥 AT 负担的研究和流行病学干预措施。经验表明，发布会议成果有助于促进计划实施，这些成果能作为信息工具，吸引决策者支持，为执行研究重点分配资源，就像在其他与 OH 相关的科学领域所做的那样。
6. 结论
AT 在墨西哥和其他拉丁美洲国家是重要的公共卫生问题，尤其在农村和郊区，与贫困密切相关。由于其他传染病（如呼吸道疾病、胃肠道疾病、HIV 和登革热）的影响，AT 的受关注度较低，同时，获取诊断和治疗的多重障碍限制了其防控和护理。实施 OH 研究，能够开展全面综合的项目，提升 AT 的医疗护理水平。将研究结果与国家项目相协调，有助于推进昆虫学监测、优化跨部门活动，并通过在人类 - 动物 - 环境界面的有效干预促进健康，从而减轻墨西哥流行地区的 AT 负担。根据 OH 原则，公共卫生预防工作与私营部门合作，能够对人类病例做出快速有效的临床反应。地方、州和国家层面的合作努力，通过与墨西哥相关监管机构协商，能够推动基于科学的规范协调统一。依据《国家发展计划》，在 OH 背景下提出的这一框架具有可行性。
