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研究人员针对孤儿药定价引发的争议开展元叙事文献回顾研究，发现三种核心叙事并呼吁监管改革。
孤儿药（Orphan Drug，OD），这个听起来有些神秘的词汇，与罕见病（Rare Disease，RD）的治疗紧密相连。在全球范围内，罕见病正影响着 3.5 - 5.9% 的人口，且患病率还在迅速上升。用于治疗罕见病的孤儿药价格却日益高昂，给众多医疗保健系统带来了沉重负担。例如，美国在 1998 - 2017 年间，孤儿药成本增长了 26 倍，年均增长约 12%。到 2024 年底，孤儿药收入预计将占全球处方药品市场的 20.3%，年销售额超 1.1 万亿美元，这一数字甚至超过了许多国家的国内生产总值（GDP）。
在这样的背景下，学术界、活动家、行业以及政策制定者们围绕孤儿药定价问题产生了激烈的争论。然而，此前却缺乏对这些争论的统一梳理与批判性审视。为了填补这一空白，来自英国谢菲尔德大学（University of Sheffield）的 Matthew S. Hanchard 开展了一项关于孤儿药定价的元叙事文献回顾（Meta - Narrative Literature Review，MNLR）研究，相关成果发表在《Orphanet Journal of Rare Diseases》上。
研究人员采用元叙事文献回顾方法，这种方法是一种半系统的研究方式，它能对传统定性文献回顾进行解释性分析、归纳推理和交叉询问。研究过程中，研究人员首先通过三年的民族志沉浸研究，包括参加八次制药会议、各类会议、研讨会等，并与专业图书馆员讨论，确定了研究的规划、搜索策略和数据库选择。之后，利用 Clarivate 的 Web of Science 和 Elsevier 的 Scopus 数据库进行搜索，经过筛选，最终确定了 78 篇文献进行深入分析。
研究结果发现了三种围绕孤儿药定价的核心叙事：
- 叙事一：误算、激励滥用与垄断资本主义：在孤儿药研发成本的计算上存在巨大争议。20 世纪 90 年代至 21 世纪初，制药商声称研发一种新的孤儿药成本约 8 亿美元，到 2000 年代后期，这一数字被修订为 26 亿美元，但不同机构的估算却与之相差甚远。例如，Prescrire International 指出，1998 年和 1999 年 FDA 批准的 36 种孤儿药实际研发成本仅为 800 万美元。这种差异源于对研发成本计算方式的不同，以及对失败成本的核算差异。此外，部分文献认为慈善组织和公共资金常补贴孤儿药研发成本，但患者仍面临高价，相当于支付了两次费用。同时，监管不足也被认为是导致行业激励滥用和过度逐利的原因。例如，美国缺乏对健康技术评估中成本效益的要求，使得垄断形成，患者只能高价购买药品。欧洲也存在类似问题，制药商被指责滥用政策激励，通过 “evergreening”（对现有发明进行微小改动以获取二次专利）、“me - too” 药物（对市场上已有药物进行微小化学变化而开发的新药）等手段获取利润。
- 叙事二：支持健康市场、更广泛的可及性和未来创新：这一叙事认为高孤儿药价格代表着健康的市场。现有法规在平衡市场方面发挥着作用，降低价格可能会危及药品供应的连续性，阻碍制造商的发展并减少投资。例如，欧洲药品管理局（EMA）的孤儿药委员会（COMP）可以通过缩短孤儿药的市场独占期来控制成本，但在过去二十年中，因利润过高而缩短独占期的情况仅出现过一次。此外，高价格被认为能够支持创新，从长远来看，新药的研发和使用提高了人们的寿命和健康水平，具有高度的成本效益。同时，全球价格差异和知识产权问题也被认为是导致价格高的原因，而战略价格歧视可以确保更公平的药品可及性。然而，这一叙事也受到质疑，批评者认为它忽视了高价格对医疗保健系统的广泛影响，且对社会因素的考量不足。
- 叙事三：重新思考创新、资源分配和监管：此叙事旨在寻求新的资源分配、报销和估值方法，以解决孤儿药高价问题，同时不损害行业、市场和创新周期。一方面，研究发现孤儿药研发成本仅为非孤儿药的 23%，因此需要建立合理的定价方法，平衡个人和社会的支付意愿与医疗预算的有限性。例如，可以通过比较孤儿药价格与疾病未治疗时对社会造成的成本，来确定价格上限。另一方面，市场改革和监管也至关重要。监管机构可以调整临床和药物遗传学标准，激励特定疾病领域的孤儿药研发。此外，还可以采用价值增值方法（如 “value informed, affordable pricing”，VIA 定价）、标准化增值效益评估等替代定价、报销和估值流程，以及利用新兴技术（如机器学习、区块链技术）来支持更合理的定价决策和报销流程。
研究结论表明，围绕孤儿药定价的争论从最初对研发成本的争议，逐渐转向对评估、覆盖、激励和报销等方面的讨论。三种叙事虽观点不同，但都呼吁进行监管改革，包括加强成本控制措施、提高流程透明度、转变评估标准和模型等。然而，该研究也存在局限性，如仅关注欧盟、英国和美国的文献，未充分考虑患者声音等。尽管如此，这项研究为解决孤儿药定价问题提供了重要的参考，有助于推动监管机构寻求基于社会科学思维的创新模式，改进孤儿药的评估、覆盖和报销流程。同时，强调患者在定价改革中的核心地位，鼓励患者参与到资源分配和优先设置的讨论中，为解决孤儿药高价难题、保障患者用药可及性提供了新的思路和方向。
