编辑推荐：
为评估肿瘤位置对钇 - 90（90Y）玻璃微球选择性内放射治疗（SIRT）肝细胞癌（HCC）疗效的影响，研究发现中心型与外周型 HCC 治疗效果相似，但外周型完全缓解率更高。
# 钇 - 90 微球治疗肝细胞癌：肿瘤位置影响疗效几何？
在医学的抗癌战场上，肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是一种极为常见且棘手的原发性肝癌，它在所有肝癌类型中占比高达 75%-80%。HCC 的发病常常与病毒性肝炎、酒精性脂肪肝等密切相关，其死亡率居高不下，如同高悬在患者头顶的达摩克利斯之剑。对于早期 HCC 患者而言，手术切除是主要的治疗手段，然而，大部分患者确诊时已处于中晚期，手术切除不再适用。尽管近年来出现了新的靶向治疗方案，但 HCC 依旧是全球癌症相关死亡的主要原因之一。
在 HCC 的治疗手段中，钇 - 90（90Y）玻璃微球选择性内放射治疗（Selective Internal Radiation Therapy，SIRT）凭借独特的血管生理学原理，成为治疗富血管性肝脏恶性肿瘤的热门选择。正常肝脏实质主要由门静脉供血，而直径大于 2cm 的肝脏肿瘤则主要依靠肝动脉供血。这种特殊的血管分布，使得经动脉输送放射性微球成为可能，90Y也因此成为 SIRT 中最常用的放射性核素。不过，在治疗过程中，如何合理规划肿瘤吸收剂量，同时尽量保护正常肝实质，是一个关键问题。尤其是对于中心型肿瘤，由于其由动脉近端供血，有时难以实现精准的剂量控制。为了避免增加正常灌注组织的吸收剂量，防止放射性肝损伤，可能不得不降低肿瘤吸收剂量，但这又会影响治疗效果。
在此背景下，来自土耳其健康科学大学（University of Health Sciences Türkiye）的研究人员 Elife Akgun、Cagr? Erdim 等人开展了一项回顾性研究。该研究旨在探讨 HCC 的位置（中心型与外周型）对90Y玻璃微球 SIRT 治疗反应的影响，研究成果发表在《Annals of Nuclear Medicine》杂志上。
研究人员从多学科肿瘤诊疗团队筛选出 38 例因疾病分期或其他合并症不适合手术、但符合90Y玻璃微球 SIRT 治疗条件的 HCC 患者。通过组织病理学检查、血清甲胎蛋白（Alfa-fetoprotein，AFP）水平和肝细胞特异性对比剂增强磁共振成像（MRI）确诊患者。在治疗前，研究人员记录了患者的血清实验室检测结果，评估了骨髓和肾功能，计算了白蛋白 - 胆红素（Albumin-bilirubin，ALBI）评分。同时，利用 2 - 脱氧 - 2-[18F] 氟代 - D - 葡萄糖正电子发射断层扫描 / 计算机断层扫描（[18F]FDG PET/CT）评估 HCC 的侵袭性和肝外转移情况。
在治疗过程中，经验丰富的介入放射科医生首先进行肝动脉血管造影，尽可能选择性地将导管插入靶病变的供血动脉。根据血管造影结果和血管可及性，选择选择性、非选择性或分次治疗方案。接着，注入 99m 锝大颗粒聚合白蛋白（[99mTc]Tc-MAA），并通过锥形束 CT 和闪烁显像评估肿瘤灌注、肝外放射性核素泄漏和肺 - 肝分流分数。只有预测肺吸收剂量小于 30Gy、肿瘤体积被 MAA 活性覆盖最佳且肝外区域无活性沉积的患者，才符合90Y微球治疗条件。使用 Simplicit90Y?程序，根据体积多室剂量测定法规划90Y放射栓塞治疗，计算每个肝段、灌注肝、全肝、肿瘤（TAD）、灌注正常肝（PNAD）、正常全肝（NLAD）和肺的吸收剂量。最后，在分流研究约两周后，经同一介入放射科医生将90Y玻璃微球注入患者体内，并在治疗后进行 PET/CT 评估微球分布和潜在的肝外活性。
研究人员利用动态肝细胞特异性对比增强 MRI 确定病变位置。通过门静脉左右分支分叉处到 HCC 中心和肝脏外周表面的直线，计算 HCC 中心与肝门距离的比值，比值小于 1/2 为中心型（Group 1，n=17），大于 1/2 为外周型（Group 2，n=21）。
研究结果显示，根据 mRECIST 标准，治疗 8 周后，7 例 HCC 病变完全缓解，19 例部分缓解，6 例病情稳定，6 例病情进展。在两组患者中，性别、治疗反应率、肿瘤体积、灌注组织体积等方面无统计学差异。但外周型肿瘤组（Group 2）采用选择性治疗方法的比例更高，其 PNAD 和 TAD 也更高。由于 TAD 较高，Group 2 中完全缓解的病例数更多，但两组的总体治疗反应无显著差异。此外，研究还发现，AFP 值下降的患者，其完全和部分治疗反应率显著高于 AFP 值稳定和升高的患者；TAD 与 PNAD 呈中度正相关；灌注肝体积增加会导致肿瘤吸收剂量降低；NLAD 与肿瘤体积、灌注肝体积和灌注正常肝体积呈正相关。
在讨论部分，研究人员指出，尽管肝脏外周区域血管较少，但外周型肿瘤的完全缓解率却更高，这可能与外周型肿瘤的 TAD 显著高于中心型肿瘤有关。因为已知肿瘤吸收剂量可显著提高 HCC 的客观缓解率，400Gy 是达到消融效果的阈值剂量，外周型肿瘤吸收剂量高于该阈值，所以完全缓解率更高。不过，由于研究在治疗后 2 个月就评估疗效，时间较短，部分部分缓解的病例可能在后续随访中转变为完全缓解。
此外，研究人员还提到 SIRT 的目的是在保护非肿瘤肝脏组织的同时，给予肿瘤足够的杀瘤辐射剂量。对于 HCC 患者，正常肝组织十分宝贵，需要密切监测 ALBI 评分，计算非肿瘤肝组织的吸收剂量。中心型肿瘤的血管造影操作通常更复杂，会增加灌注正常肝的体积，但研究中两组的单次 / 分次输注率无显著差异。同时，非选择性治疗组的肝段体积显著更高，但 TAD 和反应率在选择性和非选择性治疗组之间无显著差异，这得益于个性化的多室体积剂量测定法。
该研究也存在一定的局限性。首先，研究具有回顾性，样本量相对较小，结果需要更大规模的队列研究加以证实。其次，随访期对于放射治疗来说较短，部分部分缓解者可能在随访中出现完全缓解。最后，由于样本量有限，研究未纳入肝硬化病因这一因素。
总的来说，这项研究表明，中心型 HCC 与外周型 HCC 在90Y微球 SIRT 治疗中的客观治疗反应相似，但外周型肿瘤的完全缓解率更高。这一发现为 HCC 的 SIRT 治疗提供了重要的参考依据，有助于医生更精准地制定治疗方案，提高治疗效果。未来，还需要进一步的研究来解决现有研究的局限性，推动 HCC 治疗领域的发展。
