预测急性冠脉综合征高危斑块新突破：ΔFFRCT联合斑块密度媲美 ΔQFR

为探究评估易损斑块的最优方法，研究人员开展相关研究，发现 ΔFFRCT与斑块密度组合诊断能力与 ΔQFR 相似。

　　# 预测急性冠脉综合征高危斑块的新视角：ΔFFR_CT联合斑块密度的价值
在心血管疾病的庞大版图中，冠状动脉疾病堪称 “头号杀手”，在全球范围内无情地夺走无数生命。急性心肌梗死发生时，主要经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽能改善患者预后，各类二级预防药物也能发挥一定作用，但有心肌梗死病史的患者，未来心血管事件的风险依旧居高不下。尤其在急性冠脉综合征（ACS）患者中，非罪犯病变导致的心血管事件发生频率比罪犯病变更高，且非罪犯病变还更容易引发早期计划外血运重建。更棘手的是，约 50% 的 ACS 患者存在多支血管病变，这无疑让病情雪上加霜，预后差、死亡率高成为他们不得不面对的残酷现实。

深入探究后发现，ACS 的发病并非都源于严重的冠状动脉狭窄，大约 70% 的患者在 ACS 发作前，冠状动脉狭窄程度其实小于 50%。大量尸检研究表明，斑块破裂才是众多冠状动脉事件的 “幕后黑手”，而薄帽纤维粥样瘤则被视作斑块破裂的 “前奏”。为了揪出这些潜藏的 “危险分子”，医学领域不断探索，各种成像技术应运而生。其中，近红外光谱和血管内超声（NIRS-IVUS）成为检测易损斑块的有力武器，当非罪犯病变的最大 4 毫米脂质核心负荷指数（maxLCBI_{4 mm}）≥400 时，往往预示着心血管事件的发生，这类斑块也被认定为易损斑块。

冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）能够对众多斑块进行无创评估，此前研究显示，CCTA 图像中存在低衰减斑块（平均 <30 亨氏单位 [HU]）或正性重塑（重塑因子 > 1.1 ）的患者，ACS 发病率较高。此外，非侵入性血流动力学评估发现，引发 ACS 的高危斑块存在流体动力学异常。侵入性分数血流储备比（FFR）是指导 PCI 血运重建的功能测试，但操作过程较为复杂；定量血流比（QFR）无需插入导丝或使用药物诱导充血，就能从冠状动脉造影中估算 FFR；基于计算机断层扫描的分数血流储备（FFR_CT）则是一种无创成像后处理技术。然而，在识别易损斑块方面，究竟哪种方法更胜一筹，以及 CCTA 参数或 FFR_CT如何优化以达到 QFR 的准确性，此前尚无定论。

在此背景下，日本近畿大学医学院心内科的 Kazuyoshi Kakehi、Masafumi Ueno 等研究人员展开了一项前瞻性观察研究。该研究成果发表在《Cardiovascular Intervention and Therapeutics》上，为心血管疾病的研究与防治开辟了新的方向。

研究方法

研究人员精心筛选了近畿大学医院心内科收治的 ACS 患者。纳入标准相当严格：患者必须确诊为 ACS（包括 ST 段抬高型心肌梗死、非 ST 段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛）；冠状动脉造影或 CCTA 显示非罪犯病变存在中度狭窄；需在 PCI 术后对中度狭窄病变进行 NIRS-IVUS 评估；且 CCTA 和 FFR_CT检查需在 CT 和 PCI 之间的 14 天内完成。同时，患有慢性肾病、血流动力学不稳定、严重瓣膜性心脏病、左主干病变、NIRS-IVUS 无法评估的病变以及图像质量差无法分析的患者均被排除在外。

研究中，NIRS 成像利用特定的 3.2 F 快速交换导管、拉回旋转装置和控制台采集图像，通过分析化学图数据测量 maxLCBI_{4 mm}，以此判断易损斑块的存在。CCTA 成像采用标准方法，使用 512 层 CT 系统进行扫描，扫描前需给予患者舌下硝酸酯类药物，必要时使用 β 受体阻滞剂控制心率，随后注射对比剂并在升主动脉增强最大化时启动扫描，最后测量斑块密度、重塑指数和钙化情况。FFR_CT通过计算流体动力学建模，基于 CCTA 数据进行分析。QFR 则借助验证过的软件，通过 3D QCA 分析和特定的血流模型计算得出。此外，研究人员运用多种统计方法，对数据进行全面深入的分析。

研究结果

• 研究人群特征：最初筛选了 117 例患者，最终 32 例患者纳入研究。这些患者平均年龄 68±11.5 岁，男性占 84.4% ，53.1% 患有不稳定型心绞痛，且高血压、血脂异常和 2 型糖尿病等危险因素的患病率较高。
• 病变特征：在分析的病变中，43% 位于左前降支动脉，约 50% 为近端病变。QCA 显示的直径狭窄百分比为 45%（33.5 - 53%），maxLCBI_{4 mm}的中位数为 350（221 - 484），maxLCBI_{4 mm}≥400 的病变占 43.8%。CCTA 分析中，斑块的中位 CT 值为 41（26 - 60）HU。生理分析显示，ΔFFR_CT和 ΔQFR 的中位数分别为 0.05（0.03 - 0.12）和 0.04（0.02 - 0.14）。
• 相关性分析：ΔQFR、ΔFFR_CT以及 QCA 和 CCTA 上的直径狭窄百分比与 maxLCBI_{4 mm}呈中度正相关，而 CCTA 上的斑块密度与 maxLCBI_{4 mm}呈负相关。进一步分析发现，除远端病变外，ΔQFR 与 maxLCBI_{4 mm}的正相关性比 ΔFFR_CT更强。
• 预测价值评估：ROC 曲线分析表明，ΔQFR≥0.05、ΔFFR_CT≥0.06、QCA 上直径狭窄百分比≥48%、CCTA 上直径狭窄百分比≥40% 以及斑块密度≤29 HU 是预测 maxLCBI_{4 mm}≥400 的最佳截断值。其中，ΔFFR_CT≥0.06 与斑块密度相结合的模型对 maxLCBI_{4 mm}≥400 的判别能力最高，其诊断能力与 ΔQFR 相似。

研究结论与意义

该研究首次揭示，在预测 ACS 患者非罪犯病变中度狭窄的易损斑块方面，ΔQFR 比 ΔFFR_CT更具优势。不过，ΔFFR_CT与斑块密度的组合在评估斑块易损性方面，有着与侵入性 ΔQFR 相似的诊断能力。这一发现为临床医生评估 ACS 患者的心血管风险提供了新的、可靠的无创选择，有助于更精准地识别高危患者，制定个性化的治疗方案，从而降低未来心血管事件的发生风险，为心血管疾病的防治带来了新的曙光。

当然，这项研究也存在一定的局限性。比如，这是一项单中心研究，结果仅能作为假设生成；部分患者因各种原因未被纳入研究；预测 maxLCBI_{4 mm}≥400 的截断值仅适用于 ACS 急性期患者，在慢性期是否适用还需进一步研究。但瑕不掩瑜，该研究为后续的多中心、大样本研究奠定了坚实基础，相信未来会有更多突破，为心血管疾病患者带来更多希望。