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推荐阅读：本文系统综述机器人辅助手术（RAS）伦理问题，涵盖多方面争议，助力全面认知该领域。
# 机器人辅助手术的伦理现状：系统综述与深度剖析
一、引言
机器人辅助手术（Robot - assisted surgery，RAS）近年来发展迅速，自 20 世纪 70 年代起源，90 年代商业化设备问世，尤其近十年在美、英、德、日等国广泛应用，手术量显著增加，部分手术中已成为标准治疗方式 。RAS 借助复杂的机器人平台，在侵入性手术中辅助外科医生，提升手术精度。然而，与其他接触脆弱患者的医疗技术相比，其伦理问题受关注较少。随着自动化程度提高，新的伦理和社会问题不断涌现，本研究旨在系统梳理 RAS 伦理问题，为后续探讨其未来发展奠定基础。
二、研究方法
（一）制定检索策略
研究采用改编的 PIE（Patient/ Problem, Intervention, Ethical Issue）方案确定关键概念，遵循伦理系统评价报告指南（RESERVE），设计并注册了综述方案。检索 2023 年 1 月的多个数据库，包括 Medline via PubMed、EMBASE、CINHAL、Philosophers’ Index、IEEE Xplorer、Web of Science（Core Collection）、Scopus 和 Google Scholar，同时检索纳入文献的参考文献、会议论文集，并咨询领域专家。
（二）筛选与数据处理
由两位作者独立筛选标题和摘要，如有分歧则讨论解决；若分歧未解决，则在全文筛选阶段决定。全文筛选后，使用自设计的提取表格提取数据，包括基本文献信息、干预措施、设备信息、伦理价值、伦理论证、关键结论和建议等，并利用 MAXQDA 20 软件初步编码。通过分析前十个记录构建合成编码树，第一作者编码剩余文献，第二作者独立编码高质量文献并检查饱和度，最后综合所有编码和类别。
（三）质量评估
鉴于目前缺乏统一的规范文献质量评估标准，研究制定了混合策略。在提取和分析阶段，依据程序标准评估文献质量，区分主要提取文献和用于检查饱和度的文献；在合成阶段，使用修改后的 McCullough 报告标准评估提取信息的全面性和有效性；在报告阶段，依据批判性思维的内容标准，评估数据集的优势和局限性，并结合更广泛的文献进行背景分析。
三、研究结果
（一）纳入研究的基本特征
初始检索获得 1723 条记录，去除重复后剩余 955 条，经标题和摘要筛选排除 795 条，获取 160 篇全文，最终排除 94 篇，纳入 66 篇文献。这些文献涵盖多种类型，包括原创文章、书籍章节、综述等，发表时间跨度为 2000 年至 2022 年，涉及医学、伦理学、技术科学等多个领域，其中 21 篇被评为高质量文献。
（二）伦理问题的主要方面
- 患者和外科医生的获益与伤害：从患者角度看，RAS 的潜在获益包括降低术后并发症发生率、缩短住院时间、减少护理费用、实现更微创的手术、提高手术标准化程度以及开展复杂手术等。然而，这些获益缺乏充分的实证支持，多数研究样本量小、缺乏有效对照且长期数据不足，同时研究受行业影响，存在透明度和可信度问题。潜在伤害方面，除了手术相关的物理风险，如特定手术的风险、设备故障导致的伤害等，还存在信息安全风险，如数据隐私泄露。从外科医生角度，RAS 可提升技能、避免疲劳和注意力不集中导致的错误、缩短学习曲线，但也引发了仅为外科医生利益而使用该技术的伦理争议。
- 责任与控制：责任分配是 RAS 面临的重要伦理问题，随着设备自主性增强，责任界定愈发复杂。回顾性责任方面，当患者受到伤害时，需明确责任主体和赔偿责任，但责任的公平分配标准尚不明确。前瞻性责任方面，外科医生在手术决策、知情同意、应对故障等方面负有重要责任。
- 手术学习与培训：RAS 的学习曲线与传统手术不同，从手动手术过渡到 RAS 需要大量知识和技能，且达到熟练程度所需的病例数较多。目前的手术认证项目要求的病例数低于达到熟练水平所需数量，导致获取认证与真正掌握技能之间存在差距。此外，学习初期手术风险较高，外科医生在知情同意过程中是否应披露经验水平存在争议。
- 新技术引入的伦理考量：引入新的 RAS 设备需要确定伦理可接受的条件，避免进行无可靠结果预测的实验性手术。外科医生有责任采用有益的新技术，同时避免使用可能有害的技术，并跟踪手术结果、做好记录和分享信息。但确定合理的安全、获益和引入时机的平衡较为困难，存在技术发展的 “Collingridge 困境”。
- 经济因素的影响：RAS 设备成本高昂，其维护和培训费用也较高，这给采用机构带来经济压力，可能导致过度使用 RAS 以获取利润，影响医疗决策的公正性。此外，外科医生与行业的经济联系、广告宣传以及质量夸大等问题也引发伦理担忧。
- 公平性问题：RAS 的高成本使得部分医疗机构难以负担，导致患者接受手术的机会不平等。从公平分配医疗资源的角度看，需要考虑手术的安全性、有效性以及成本效益，同时也要关注全球公平性问题，如远程手术在不同地区的可行性差异。
- 人机关系和医患关系：随着 RAS 设备功能自主性增强，人机交互引发了诸多伦理问题，如团队协作、依赖机器导致的技能退化以及反向适应等。在医患关系方面，虽然手术过程中的距离可能影响医患信任，但考虑到潜在获益，研究者对其影响的担忧相对较少。
四、讨论
（一）伦理问题的系统化与手术伦理规范
研究结果表明，RAS 的伦理问题涉及多个方面，目前不同伦理原则之间的关系和平衡尚不清楚。将这些问题置于专业手术伦理的背景下理解，有助于系统化地梳理辩论。手术伦理要求外科医生在维护患者利益的同时，展示和保持所需的技能、知识和判断力。RAS 的出现改变了手术室中合法权威的维持条件，如患者获益的不确定性威胁外科医生作为道德受托人的地位，学习和控制问题也对手术技能提出了新要求。因此，需要重新评估和调整手术职责和专业伦理，以适应 RAS 的发展。
（二）对 RAS 设备的不同视角及其伦理影响
文献中对 RAS 设备存在两种不同视角。一种是工具视角，将 RAS 设备视为低自主性的工具，完全依赖人类操作员，与传统手术干预差异不大，伦理问题主要集中在患者护理的改善与潜在损失的权衡。另一种视角强调人机交互和合作，认为 RAS 设备具有信息处理能力，在手术中起到中介作用，改变了手术中的交互模式，引发了关于控制、人机关系和专业义务的思考。这两种视角并非相互排斥，而是在不同情境下各有适用性，对 RAS 设备的概念化理解是伦理分析的重要前提。
（三）研究的优势与局限
本研究全面系统地回顾了 RAS 的伦理问题，整合了多学科视角，但也存在一定局限性。在操作设备功能自主性水平的标准时遇到困难，可能影响研究的纳入和排除；搜索策略和数据源的选择可能导致文化偏见，数据集中非英语和非西方记录较少，限制了研究结果的普遍性。
五、结论
机器人辅助手术的伦理问题复杂多样，涵盖患者利益、责任控制、手术培训、公平正义等多个方面。随着技术的不断发展，需要从专业手术伦理的角度深入思考和解决这些问题。同时，应充分考虑不同视角下 RAS 设备的特点，谨慎对待未来伦理研究的预设，加强对概念伦理的研究，以更好地应对 RAS 带来的伦理挑战，确保其在医疗领域的合理应用。
