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推荐阅读：该综述探讨 CR-DVT 的防治策略，为临床提供个体化方案，助力诊疗。
导管相关深静脉血栓的预防和治疗策略
导管相关深静脉血栓（Catheter-related deep venous thrombosis，CR-DVT）作为中心静脉导管常见并发症，其最佳预防和治疗策略尚未完全明确。目前的研究数据受样本量、研究设计及患者合并症等因素影响，存在差异，临床指南的推荐也多基于上肢 CR-DVT 观察性研究和下肢深静脉血栓（Deep venous thrombosis，DVT）随机试验。本文将围绕 CR-DVT 的流行病学、风险因素、诊断、预防和治疗策略、指南推荐及未来进展展开探讨。
一、CR-DVT 流行病学
中心静脉导管在临床应用广泛，用于输液、输血、监测等多种医疗场景。但随之而来的 CR-DVT 问题不容忽视。不同研究报告的 CR-DVT 发生率差异较大，这主要归因于诊断方法、患者人群及导管类型的不同。在一些长期留置中心静脉导管的患者群体中，CR-DVT 发生率相对较高，严重影响患者预后，增加医疗成本与患者痛苦。
二、风险因素
（一）患者自身因素
- 年龄：随着年龄增长，血管内皮功能逐渐减退，血液凝固性增加。老年人血管壁弹性下降、血流速度减慢，使得血液在血管内更容易瘀滞，进而增加 CR-DVT 发生风险。例如，在一些针对老年肿瘤患者使用中心静脉导管的研究中，CR-DVT 的发生率明显高于年轻患者群体。
- 基础疾病：患有恶性肿瘤、慢性肾病、自身免疫性疾病等的患者，体内处于高凝状态。以恶性肿瘤患者为例，肿瘤细胞可释放促凝物质，激活凝血系统；同时，肿瘤患者常伴有血管内皮损伤，进一步促进血栓形成。慢性肾病患者因肾功能异常，体内代谢产物蓄积，影响凝血与纤溶系统平衡，也是 CR-DVT 的高危人群。
- 凝血功能异常：部分患者存在先天性或获得性凝血因子异常，如抗凝血酶 Ⅲ 缺乏、蛋白 C 和蛋白 S 缺乏等，这些患者的凝血与抗凝机制失衡，血液更易凝固，在使用中心静脉导管时，CR-DVT 发生风险显著升高。
（二）导管相关因素
- 导管类型：不同类型的中心静脉导管，如外周置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC）和中心静脉导管（Central venous catheter，CVC），其材质、管径、置入部位等不同，对血管内皮的刺激程度也不同。PICC 管径相对较细，在一些研究中，其导致 CR-DVT 的风险可能低于管径较粗的 CVC，但具体情况还受多种因素综合影响。
- 导管留置时间：导管留置时间越长，对血管内皮的持续刺激时间越久，引发炎症反应和血栓形成的可能性越大。研究表明，留置时间超过一定期限，CR-DVT 发生率呈指数上升。在临床实践中，应根据患者治疗需求，尽量缩短导管留置时间。
- 导管操作技术：导管置入过程中，如果操作不规范，如反复穿刺、损伤血管内膜，会破坏血管内皮的完整性，激活凝血系统，为血栓形成创造条件。熟练、规范的操作技术对于降低 CR-DVT 风险至关重要。
三、诊断方法
（一）影像学检查
- 超声检查：超声检查因其无创、便捷、可重复等优点，成为诊断 CR-DVT 的首选方法。它可以清晰显示静脉内是否有血栓形成，观察血栓的位置、大小、形态以及血流情况。通过彩色多普勒超声，还能评估血管内血流速度和方向，辅助判断血栓的活性。在临床工作中，超声检查能够及时发现大部分 CR-DVT 病例。
- 静脉造影：静脉造影是诊断 DVT 的 “金标准”，能准确显示静脉的解剖结构和血栓的具体位置、范围。但它属于有创检查，存在一定风险，如过敏反应、出血、感染等，一般不作为常规检查手段，仅在超声检查结果不明确或需要进一步精确诊断时采用。
- CT 静脉造影（CT Venography，CTV）和磁共振静脉造影（Magnetic Resonance Venography，MRV）：CTV 和 MRV 具有较高的分辨率，能清晰显示深部静脉的情况，对于诊断复杂部位的 CR-DVT 具有优势。然而，它们也存在各自的局限性，如 CTV 有辐射，MRV 检查时间较长、费用较高等，限制了其广泛应用。
（二）实验室检查
- D - 二聚体检测：D - 二聚体是纤维蛋白降解产物，在血栓形成后，血液中 D - 二聚体水平会升高。但 D - 二聚体特异性较差，许多其他疾病如感染、创伤、肿瘤等也会导致其升高。因此，D - 二聚体检测主要用于排除 CR-DVT，若其水平正常，基本可排除急性 DVT，但不能仅凭其升高就确诊 CR-DVT。
- 其他凝血指标：如凝血酶原时间（Prothrombin Time，PT）、活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）、纤维蛋白原等，虽然不能直接诊断 CR-DVT，但可以反映患者的凝血状态，辅助评估病情，在制定治疗方案时具有一定参考价值。
四、预防策略
（一）一般预防措施
- 健康教育：对患者及其家属进行健康教育，告知其 CR-DVT 的风险因素、症状及预防方法，提高患者的自我防范意识。例如，指导患者在置管期间适当活动肢体，避免长时间保持同一姿势，以促进血液循环。
- 肢体活动：鼓励患者进行主动或被动的肢体活动，如握拳、屈伸肢体等，尤其是置管侧肢体。对于无法自主活动的患者，护理人员应协助其进行肢体被动运动，以增加静脉血流速度，减少血液瘀滞。
- 改善血管条件：对于血管条件较差的患者，可采取一些措施改善血管状况，如适当补充水分，避免血液浓缩；控制血压、血糖，减少血管内皮损伤等。
（二）药物预防
目前，抗凝药物用于 CR-DVT 预防尚未被常规推荐。这是因为现有研究数据存在差异，样本量较小、研究设计不统一，且患者合并症情况复杂。但在一些高风险患者中，如恶性肿瘤患者长期留置中心静脉导管时，可根据个体情况权衡利弊后考虑使用抗凝药物。常用的抗凝药物包括低分子肝素、普通肝素、新型口服抗凝药等。然而，使用抗凝药物需警惕出血风险，尤其是对于有出血倾向的患者，如近期有手术史、消化性溃疡等，应谨慎选择。
（三）物理预防
- 弹力袜：使用弹力袜可以通过外部压力促进静脉血液回流，减少静脉血液瘀滞，降低 CR-DVT 发生风险。不同压力等级的弹力袜适用于不同情况的患者，应根据患者的具体病情和肢体周径选择合适的弹力袜。
- 间歇充气加压装置（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）：IPC 通过周期性充气和放气，模拟肌肉收缩和舒张，促进下肢静脉血液回流。在一些临床研究中，使用 IPC 能有效降低 CR-DVT 发生率，且安全性较高，尤其适用于不能使用抗凝药物的患者。
五、治疗策略
（一）抗凝治疗
- 导管移除后的抗凝：目前的指南通常建议在移除导管后进行有限时间的抗凝治疗。这是基于对上肢 CR-DVT 观察性研究和下肢 DVT 随机试验的结果。抗凝时间一般根据患者的具体情况而定，如血栓的范围、是否存在其他危险因素等，通常为 3 - 6 个月。抗凝药物可选择低分子肝素、华法林或新型口服抗凝药等。使用华法林时，需密切监测国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR），将其控制在合适的范围内，以平衡抗凝效果与出血风险。
- 导管保留时的抗凝：如果导管仍需继续使用且功能正常，指南支持在导管留置期间进行抗凝治疗。此时，应根据患者的个体情况选择合适的抗凝药物和剂量，并密切观察患者有无出血等不良反应。在抗凝治疗过程中，要注意评估导管的通畅情况，避免因抗凝不当导致导管堵塞或血栓加重。
（二）溶栓治疗
溶栓治疗可溶解血栓，恢复静脉通畅，适用于一些症状严重、血栓形成时间较短的患者。常用的溶栓药物如尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（Recombinant Tissue Plasminogen Activator，rt-PA）等。但溶栓治疗出血风险较高，可能导致颅内出血、消化道出血等严重并发症，因此在使用前需严格评估患者的适应证和禁忌证。对于存在活动性出血、近期有重大手术或创伤史等患者，一般不建议进行溶栓治疗。
（三）手术治疗
在某些情况下，如抗凝或溶栓治疗无效、血栓范围广泛且导致严重的静脉回流障碍等，可考虑手术治疗。手术方式包括血栓切除术、静脉血管成形术等。手术治疗能够迅速解除血栓阻塞，但手术风险较大，术后也需继续进行抗凝治疗以预防血栓复发。
六、指南推荐
目前的指南对于 CR-DVT 的预防和治疗推荐主要基于现有的研究证据，但由于数据的局限性，这些推荐存在一定的不确定性。在预防方面，对于大多数患者不常规推荐抗凝预防，而是强调一般预防措施和物理预防方法。在治疗方面，根据导管是否保留以及患者的具体情况，推荐不同的抗凝方案。然而，这些推荐多来自上肢 CR-DVT 观察性研究和下肢 DVT 随机试验，对于特殊患者群体，如高出血风险患者，仍缺乏足够的循证医学证据支持，需要进一步的研究来明确最佳治疗策略。
七、未来展望
（一）新型抗凝剂的研发
随着医学技术的不断发展，新型抗凝剂不断涌现。这些新型抗凝剂具有更便捷的给药方式、更稳定的抗凝效果和更低的出血风险等优势。例如，一些直接口服抗凝药（Direct Oral Anticoagulants，DOACs）不需要常规监测凝血指标，使用方便，在临床应用中逐渐受到关注。未来，新型抗凝剂的研发将朝着更加高效、安全、个体化的方向发展，有望为 CR-DVT 的预防和治疗提供更多选择。
（二）精准医疗的发展
精准医疗强调根据患者的个体差异，如基因特征、疾病表型等，制定个性化的治疗方案。在 CR-DVT 领域，通过对患者进行基因检测，了解其凝血相关基因的多态性，可预测患者发生 CR-DVT 的风险，并据此选择更合适的预防和治疗方法。此外，利用大数据和人工智能技术，整合患者的临床资料、检验结果等信息，构建精准的风险预测模型，也将有助于提高 CR-DVT 的诊疗水平。
（三）基础研究的深入
深入研究 CR-DVT 的发病机制，探索新的治疗靶点，对于开发更有效的预防和治疗方法具有重要意义。例如，研究血栓形成过程中的关键信号通路，有望发现新的药物干预靶点；对血管内皮细胞与血栓形成关系的进一步研究，可能为改善血管内皮功能、预防血栓形成提供新的思路。未来，基础研究与临床实践的紧密结合将推动 CR-DVT 防治领域的不断进步。
