### 心力衰竭患者虚弱评估的现状：从诊断到晚期心力衰竭
在生命科学和健康医学领域，心力衰竭（Heart Failure，HF）与虚弱（Frailty）的关联备受关注。心力衰竭是一种严重的心血管疾病，而虚弱则是多个生理系统功能和储备显著下降的综合征，二者常常共存，给患者的健康带来极大挑战。
虚弱对心力衰竭患者的临床影响
虚弱在心力衰竭患者中极为普遍，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中，高达 90% 受其影响，射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中也有 60%。同时，糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肾衰竭等共病会使虚弱的患病率进一步上升。虚弱与患者的不良临床结局紧密相关，会显著增加全因死亡率和住院风险，合并共病时这种影响更为突出，虚弱的心力衰竭患者面临的不良结局风险比非虚弱患者高 1.5 - 2 倍。
多项重要临床试验评估了虚弱对心力衰竭治疗效果的影响。在 PARADIGM - HF 试验中，虽然虚弱患者预后较差，但使用沙库巴曲缬沙坦治疗能显著降低心血管死亡和心力衰竭住院风险；DAPA - HF 试验表明，达格列净可有效降低 HFrEF 患者心力衰竭恶化和心血管死亡风险，且对合并糖尿病和慢性肾病的患者同样有效；DELIVER 试验显示，达格列净对 HFpEF 虚弱患者也有显著疗效；TOPCAT 试验聚焦 HFpEF 患者，进一步强调了关注虚弱的重要性，后续分析表明，虚弱个体的心血管死亡率和心力衰竭住院率更高，不过螺内酯的疗效不受虚弱状态影响。
此外，多药治疗在心力衰竭患者中较为常见，但也带来了诸多问题。指南指导的药物治疗（Guideline - Directed Medical Therapy，GDMT）虽对改善结局至关重要，但多种药物联合使用可能导致患者依从性下降、药物不良反应风险增加以及药物相互作用。为应对这些问题，可通过定期药物审查、采用 Beers 标准和 STOPP/START 标准等工具，优化药物治疗方案，简化给药方案、让患者参与共同决策并加强用药依从性教育，也有助于提高治疗效果。同时，虚弱还会导致标准心力衰竭治疗的使用不足或剂量不优化，然而，像血管紧张素受体 - 脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂等药物，在不同虚弱程度的患者中都有疗效，不应因虚弱而阻碍这些救命疗法的应用。
心力衰竭患者虚弱的预防可能性
心力衰竭相关虚弱能否通过有效治疗干预逆转，是一个备受关注的问题。在临床实践中，采取预防或逆转虚弱的干预策略对改善患者结局至关重要。鉴于心力衰竭患者虚弱的多因素特性，需要综合、个性化的方法，涵盖药物治疗、生活方式改变、康复计划和营养支持等多个方面。
心脏康复（Cardiac Rehabilitation，CR）在预防和逆转心力衰竭患者虚弱方面发挥着关键作用。约 40 - 50% 接受心脏康复的心力衰竭患者存在虚弱问题，且虚弱与更差的临床结局相关。但结构化的心脏康复计划，融合有氧运动、抗阻运动、营养优化、心理社会支持和认知训练，可显著提升患者的身体表现，如握力、步态速度和六分钟步行距离（6MWD），减轻虚弱负担，改善整体预后。个性化的康复和预康复策略对基线虚弱程度较高的患者似乎更为有效。虽然心脏康复后的短期改善已得到证实，且有证据表明这些益处可在项目结束后持续存在，但心脏康复的依从性仍是一大挑战，尤其在虚弱个体中，这凸显了需要适应性康复模型来提高参与度和优化长期结局。目前，由于虚弱评估方法的差异和随机对照试验数量有限，还需进一步研究完善康复方案，建立标准化的心力衰竭虚弱管理方法。
早期康复干预在急性失代偿性心力衰竭（ADHF）住院期间的作用也日益受到重视。研究发现，参与结构化康复计划的患者在功能能力、活动能力和虚弱状态方面有显著改善，尤其是入院时被认定为虚弱的患者。这表明早期、全面的康复干预有可能逆转心力衰竭患者的虚弱，促进康复，强调了将个性化康复方法纳入标准心力衰竭护理方案的重要性。
对于晚期心力衰竭患者，先进的医疗疗法（如左心室辅助装置（LVAD）、原位心脏移植（OHT））和心脏康复计划对逆转虚弱和改善相关风险具有一定作用。国际心肺移植学会（ISHLT）建议对晚期心力衰竭患者的虚弱进行评估和研究，并制定相应的治疗策略。尽管关于先进医疗程序（LVAD 或 OHT）后虚弱可逆性的研究有限，但术后三个月以上通常能观察到明显改善，不过并非所有虚弱患者都能改善。因此，还需进一步研究确定哪些基线因素可预测干预后虚弱的改善情况，年轻、共病较少且与年龄相关衰退较轻的患者可能获益更多。同时，非手术干预措施，如运动和营养支持，应根据个体情况制定个性化治疗方案，对于接受先进手术和未接受手术的患者都应予以考虑。
营养支持也是心力衰竭患者虚弱综合管理的重要环节。心力衰竭患者由于早饱、持续呼吸困难、饮食限制或其他共病等原因，发生营养缺乏的风险增加。一项多中心随机对照试验表明，对心力衰竭合并营养不良的患者进行为期 12 个月的营养干预，可降低全因死亡率和因心力衰竭失代偿再入院的风险，但该领域仍缺乏全面、设计良好的临床试验。
从心力衰竭发病到疾病进展过程中监测虚弱
虚弱综合征在心力衰竭从发病到进展的各个阶段都可能出现，且具有可逆性。心力衰竭相关的生理变化，如心输出量减少、慢性炎症和神经激素激活等，会加速虚弱的发生；而虚弱又会削弱患者应对压力的能力，进一步加重心力衰竭，形成恶性循环。因此，在心力衰竭的任何阶段评估虚弱都至关重要。
监测心力衰竭患者从发病到进展过程中的虚弱情况，能为制定个性化治疗策略提供有价值的信息，减轻虚弱对患者结局和生活质量的影响。通过常规评估虚弱，包括使用客观测量方法评估身体能力，可识别出有虚弱风险的患者，以便及时开展以患者为中心的干预措施。识别心力衰竭患者虚弱前期的状况，对于及时实施康复措施至关重要。2022 年多个心脏病学会的共识提出了一种评估心血管疾病患者虚弱的模型，若筛查后发现存在虚弱综合征或患者有明显虚弱表现，则需进行更详细的特定缺陷评估或全面的老年综合评估，该模型的关键在于确定虚弱的领域及其组成部分，以满足患者的特定需求。
在心力衰竭的病程中，有多个关键时间点需要进行虚弱评估。首次诊断心力衰竭时评估虚弱，可了解患者的基线功能状态、精神状态、认知能力和社会资源，有助于识别高风险患者，为疾病管理提供参考；常规随访期间定期评估虚弱也很重要，因为虚弱会随着疾病进展、治疗反应或健康状况变化而改变，定期重新评估可监测这些变化，实现个性化护理；急性心力衰竭患者入院时，应将虚弱筛查纳入初始评估，这有助于识别并发症风险较高、住院时间较长和再入院风险较大的患者，虽然心血管不稳定患者的虚弱评估可能受限，但临床虚弱量表（Clinical Frailty Scale）可用于快速初步评估；出院时或住院后，心力衰竭症状恶化常导致功能能力迅速下降，可能诱发或加重虚弱，因此进行深入、全面的虚弱评估，对于了解虚弱影响和规划康复至关重要；在进行重大治疗干预（如手术、设备植入或启动先进疗法）前，全面的虚弱评估对于进行风险 - 效益分析必不可少，虚弱评估虽不能直接决定治疗资格，但能提供患者脆弱性和潜在风险的信息，对于心脏植入式电子设备（CIEDs）相关决策同样如此，将虚弱评估纳入决策过程，可帮助临床医生权衡手术风险、生存改善潜力和患者术后恢复能力，且许多 CIEDs 的远程监测功能与定期虚弱评估相结合，能更早发现临床恶化，及时采取干预措施，降低心力衰竭相关并发症风险；发生与心力衰竭无关的重大健康事件（如中风、感染、骨折）后，评估虚弱有助于了解新的基线状态，因为这些不良事件会加重虚弱，影响心力衰竭的治疗；当患者进入晚期心力衰竭阶段，有资格接受 LVAD 或心脏移植等治疗时，虚弱评估对治疗决策（包括姑息治疗考虑）至关重要，此阶段虚弱与死亡率和住院率显著增加相关，通过临床评估和先进技术（如可穿戴设备和远程监测）持续监测，关注虚弱的多领域（包括身体、认知和心理社会方面）评估尤为重要；在姑息治疗阶段，进行脆弱性评估对了解患者整体健康状况、指导临终关怀决策至关重要，评估应注重生活质量指标和患者偏好，采取全面、多学科的策略，超越症状控制，早期将姑息治疗纳入晚期心力衰竭管理，可通过满足患者复杂的身体、心理社会和精神需求，改善患者结局，提前护理规划是姑息治疗的关键组成部分，涉及关于治疗目标、患者偏好和临终时 CIEDs 停用等决策的讨论，这些对话应以患者为中心，考虑个人价值观和文化信仰，让患者家属或其他支持网络参与，确保临终关怀决策既符合医学规范，又以患者为中心。
心力衰竭患者住院与门诊虚弱评估的差异
心力衰竭有两种不同的临床形式，即慢性心力衰竭门诊患者和急性心力衰竭住院患者。确定在住院还是门诊环境中评估虚弱是一个关键问题，两种方法各有优缺点，需根据患者需求选择。
在医院环境中评估虚弱，通常发生在心力衰竭加重住院期间。患者在住院期间会受到持续观察，便于密切监测健康状况，医院还可提供先进的诊断工具，实现对患者的全面评估。然而，医院环境下的虚弱评估可能无法准确反映患者在家中的情况，因为压力水平和活动模式不同，且住院本身可能因活动受限导致身体机能下降，影响评估结果。对于急性心力衰竭患者，应在严重症状和失代偿缓解后进行深入的虚弱综合征评估。
门诊环境下评估虚弱，则能更真实地反映患者的日常功能。患者在自然环境中接受评估，有助于了解他们应对日常挑战的能力，且评估时间可更长，有利于监测疾病进展和治疗效果。但门诊环境中无法立即使用先进诊断工具，患者可能不会报告所有症状，增加了全面评估的难度。
为实现有效的心力衰竭患者虚弱评估，需要不同护理环境（包括医院、门诊诊所和社区卫生服务机构）的医疗服务提供者密切合作。跨机构协作可确保虚弱评估和管理融入以患者为中心的护理连续体，促进关键健康信息的共享，实现更准确的评估和协调的护理策略，以满足患者不断变化的需求。例如，在患者从住院到门诊的过渡过程中，多学科团队（包括心脏病专家、老年病专家、物理治疗师和社会工作者）可共同应对虚弱相关挑战，包括为患者出院做准备、确保门诊随访、实施解决医疗和社会健康决定因素的干预措施。医疗服务提供者之间的定期沟通有助于监测疾病进展，调整治疗计划，改善患者结局和生活质量。在实际操作中，选择住院还是门诊评估虚弱应根据患者病情和评估目的决定，若旨在疾病加重时快速准确诊断，住院评估可能更合适；若关注长期稳定性和患者功能，门诊评估可能提供更有价值的信息，综合使用两种方法往往能更全面地了解患者状况。
虚弱评估的常用工具
随着全球人口老龄化，对虚弱现象的关注日益增加。心力衰竭与虚弱之间的关联，使得在心力衰竭患者中筛查虚弱变得十分必要。早期识别虚弱前期或虚弱状态的患者，有助于实施针对性治疗干预，降低虚弱进展风险，改善患者结局。目前虽有多种虚弱评估工具，但尚无适用于心力衰竭患者的最佳方法。
理想的虚弱筛查工具应能准确识别虚弱，预测虚弱患者对潜在治疗的反应，操作简单、应用方便且成本低。初步筛查应在患者入院后尽快由医生或护士进行，以便制定个性化护理计划，在住院期间和门诊环境中实施。不同诊断工具关注虚弱的不同组成部分，如 Fried 标准侧重于虚弱的身体表型，而 Rockwood 等人提出了多维模型。
在临床实践、急性护理和社区中，FRAIL 量表是一种快速有效的评估工具。它由 5 个自我报告问题组成，可由卫生专业人员和护理人员进行评估，且已被证明能有效预测死亡率。Fried 的虚弱表型是最早用于确定虚弱表型的工具之一，包括非自愿体重减轻、疲惫、低身体活动、虚弱和步行速度 5 个综合测量指标，虽有助于评估虚弱存在，但在临床实践中使用握力计测量握力较为不便。埃德蒙顿虚弱量表（Edmonton Frail Scale，EFS）旨在社区或床边环境中实用，可在短时间内完成评估，涵盖认知、一般健康状况、功能独立性、社会支持、药物使用、营养、情绪、失禁和功能表现等多个领域。蒂尔堡虚弱指标（Tilburg Frailty Indicator，TFI）是心血管疾病中应用最广泛的工具，由两部分组成，A 部分评估 “虚弱和疾病的决定因素”，B 部分评估 “虚弱的存在” 并生成最终得分，B 部分包括身体、心理和社会 3 个领域共 15 个项目，总分≥5 被设定为虚弱阈值。临床虚弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）基于临床判断，通过综合老年评估对虚弱严重程度进行分级，量表上的每个点都有可视化图表和书面描述辅助分类。
心力衰竭患者的筛查项目应是一个综合过程，而非单一测试。该过程通常从确定符合条件的人群开始，逐步进行干预实施、治疗提供和结果监测。多种经过验证的虚弱评估工具可供选择，它们各有优缺点，临床医生应根据患者具体情况选择合适的工具。
多维评估在心力衰竭患者虚弱测量和管理中的重要性
综合老年评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）对心力衰竭患者的管理具有重要价值。心力衰竭患者常伴有多种慢性疾病、年龄相关生理变化和社会因素相互交织，CGA 涵盖共病、多药治疗、日常生活活动能力、认知功能、情绪障碍、营养健康、肌肉减少症和活动能力评估，还考虑生活条件、社会支持系统和虚弱综合征等因素。通过 CGA，可识别增加住院和死亡风险的因素，使医疗服务提供者能够采取积极措施。研究表明，使用临床虚弱量表进行 CGA，有助于有效识别老年心力衰竭和虚弱患者，使他们从 CGA 中获得最大益处，显著改善心力衰竭患者的健康结局和生活质量。
虚弱综合征在心力衰竭患者的发病率和死亡率中起着关键作用，传统评估方法常依赖身体测试和自我报告工具，可能无法全面捕捉虚弱的多方面特征，包括身体、认知和社会成分。这些成分相互作用，需要更复杂的评估工具将这些维度整合起来，实现个性化、有效的患者护理策略。目前，大多数关于晚期心力衰竭虚弱的研究主要关注身体方面，如握力、步态速度或身体疲惫，而认知和社会成分的研究相对不足。
多维筛查通过评估身体、认知和社会领域的虚弱状况，能更全面地了解患者情况。身体评估工具如 Fried 虚弱表型或简短身体性能电池（Short Physical Performance Battery，SPPB）可评估力量、耐力和活动能力，但单独使用这些工具是不够的，因为虚弱还涉及认知和社会因素。认知下降是虚弱的关键标志，传统筛查方法常忽视这一点，使用蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）或简易精神状态检查表（Mini - Mental State Examination，MMSE）等工具，可帮助识别早期认知障碍。认知虚弱（结合身体虚弱和认知下降）与心力衰竭患者更差的结局相关，包括更高的再住院率和死亡率，这凸显了将认知评估纳入常规虚弱筛查的重要性，尤其对于接受心脏手术等干预的患者。社会因素，如社会隔离、缺乏护理人员支持和低社会经济地位，会使虚弱管理更加复杂。使用卢本社会网络量表（Lubben Social Network Scale）或希洪社会 - 家庭评估量表（Gijón Social - Familial Assessment Scale）等工具进行社会脆弱性筛查，可深入了解患者的生活条件、获得护理的机会和治疗依从性的潜在障碍。解决社会脆弱性问题，对于制定包含社会支持机制的综合护理计划至关重要。
在心脏手术中，多维评估虚弱的重要性尤为突出。虚弱是心脏手术围手术期风险的重要预测因素，但常未被纳入标准风险模型（如 EuroSCORE II 或 STS 风险评分）。识别围手术期虚弱，不仅有助于制定个性化治疗策略，还能优化临床资源利用。将认知和社会评估纳入围手术期评估过程，可增强决策的科学性。例如，针对认知下降的术前干预措施（如针对性认知训练或护理人员教育）可降低风险，评估社会脆弱性可确保患者在恢复期间获得足够支持，提高术后护理依从性。
认知下降在心力衰竭患者虚弱中既是原因也是结果。慢性心力衰竭与脑灌注不足和神经炎症相关，可能加速认知障碍，而认知障碍会影响患者遵循复杂药物治疗方案、识别心力衰竭恶化症状或与医疗服务提供者有效沟通的能力。在虚弱管理中，应优先采取旨在保护认知功能的干预措施，如认知训练计划、体育锻炼和营养支持，这些干预措施可根据患者个体需求进行调整，对于心脏手术术前评估中确定的高风险患者尤为重要。
心力衰竭患者的虚弱与社会经济和社会环境密切相关。低收入个体常面临医疗保健获取受限、营养不良和住房不足等问题，这些都会促进虚弱的进展。此外，心力衰竭老年患者中常见的社会隔离现象，会加剧身体和认知下降，形成恶性循环。解决这些问题需要综合临床和社区干预的多维策略，社会处方（将患者与社区资源如运动项目、营养咨询或同伴支持小组联系起来）是减轻虚弱社会决定因素的有效方法，同时，旨在减少医疗保健差距、提高可负担治疗可及性的政策，对于管理脆弱人群的虚弱至关重要。
人工智能（Artificial Intelligence，AI）和机器学习（Machine Learning，ML）技术的发展，为心力衰竭患者虚弱的评估和管理带来了新机遇。这些技术可分析大量数据集，识别模式并预测虚弱，提供个性化见解，改善诊断和治疗。AI 驱动的工具将身体、认知和社会维度整合到患者管理中，与多维评估工具相结合，可彻底改变临床环境中<>
心力衰竭患者虚弱评估的挑战与未来展望
虚弱是心力衰竭患者重要的预后因素，影响死亡率、住院率和生活质量等多个方面。然而，准确测量心力衰竭患者的虚弱仍面临诸多挑战。
现有评估工具的异质性是首要问题。传统评估方法，如 Fried 的虚弱表型，侧重于握力、步行速度和体重减轻等身体指标，虽已得到验证且与不良结局相关，但在临床环境中并不常规使用，实际应用存在困难。而像虚弱指数这类基于缺陷积累的模型，虽利用了医疗记录中的现有数据，更具大规模使用的潜力，但却依赖于医疗记录数据的质量和完整性。
数据质量和可行性也制约着虚弱评估。传统的虚弱测量常需要专门设备，如测量握力的测力计，并非所有临床环境都能配备。而且，这些评估往往依赖手动数据收集，不仅容易出现人为误差，在繁忙的医疗环境中还耗费大量资源。
鉴于这些挑战，利用常规收集的医疗数据并结合新技术，如人工智能，来改进虚弱测量的研究日益受到关注。已有研究显示，人工智能，尤其是机器学习，在预测心力衰竭患者的虚弱综合征方面具有潜力。这些人工智能模型能够整合电子健康记录等多种来源的数据，识别具有临床意义的虚弱风险因素。然而，数据质量问题限制了这些模型的有效性，还需要进一步研究来验证这些方法，并确保其在临床实践中的适用性。在实际应用中，人工智能驱动的解决方案还面临医疗基础设施兼容性、数据互操作性以及临床医生接受度等问题。此外，机器学习算法若能结合实时监测（如可穿戴传感器或远程监测），或许可以检测到与虚弱进展相关的细微变化，从而实现更早的治疗干预，但仍需前瞻性研究来确认这些模型的预测准确性，评估其成本效益和在不同心力衰竭人群中的易用性。
展望未来，研发既准确又适用于不同临床环境的工具是关键研究方向。基于人工智能的模型有望通过整合多种数据源（包括实时患者监测数据）来改进虚弱评估，但仍需进行更多研究来验证这些方法，并确保其能融入日常临床实践。标准化虚弱评估工具和指南对于保证不同医疗环境下评估的一致性、改善患者结局至关重要。将虚弱评估整合到常规心力衰竭护理中，还需要大量的教育工作，使医疗服务提供者具备准确评估和管理患者虚弱所需的知识和资源。
未来的进展将依赖于对基于人工智能 / 机器学习的虚弱评估在不同心力衰竭人群中的前瞻性验证，同时要努力提高数据质量，确保数据收集协议的一致性。开发易于使用且能无缝融入临床工作流程的界面，加强教育项目，使医疗专业人员能够自信地解读人工智能生成的虚弱指标，并将其转化为及时、以患者为中心的干预措施，同样重要。通过解决这些问题，未来人工智能和机器学习的创新有望显著提高虚弱评估的准确性和可行性，最终改善心力衰竭患者的结局。
结论
虚弱在心力衰竭患者中是一个至关重要的因素，从疾病诊断到晚期阶段，都对患者的预后产生着深远影响。准确测量虚弱对于指导治疗决策、改善患者预后意义重大。尽管目前有多种工具可用于评估虚弱，但对于心力衰竭患者而言，尚未形成最佳的评估方法。
采用包含身体、认知和社会领域的多维评估方法，是全面评估心力衰竭患者虚弱状况的关键。在心力衰竭的整个病程中，早期识别虚弱并进行持续监测，能够显著提升患者的护理质量。未来的研究应致力于完善和标准化虚弱评估工具，确保其有效融入临床实践，为心力衰竭患者提供更优质的医疗服务。
