综述：肝硬化中的虚弱和肌肉减少症：当前认知与未来方向

本文综述了肝硬化中虚弱和肌肉减少症的评估、相互关系、特殊人群表现、治疗及研究方向。

　　### 肝硬化中的虚弱和肌肉减少症：当前认知与未来方向
终末期肝病（ESLD）是肌肉减少症（sarcopenia）和虚弱（frailty）的重要诱发因素。在肝硬化患者中，这两种情况相互关联，常同时出现，并与不良预后相关。肌肉减少症表现为骨骼肌质量的普遍进行性丧失；在肝病领域，虚弱通常指身体虚弱，主要体现为肌肉功能受损，可通过握力下降或行走能力受损来检测。它们在肝硬化患者中的患病率分别约为 40% 和 30%，且疾病越严重，患病率越高。深入理解两者的关系，有助于制定更有针对性的干预措施和治疗方案。

1. 评估方法：住院患者与门诊患者

• 肌肉减少症：欧洲肝脏研究协会（EASL）和美国肝脏病研究协会（AASLD）推荐使用 CT 扫描测量第三腰椎（L3）水平的骨骼肌指数（SMI）作为评估肌肉减少症的金标准。男性 SMI <50 cm²/m²、女性 SMI <39 cm²/m²可诊断为肌肉减少症。然而，目前存在多种评估方法和截断值，导致数据异质性较高。CT 扫描虽客观准确，但费用高且有辐射，在门诊作为筛查工具不太可行。超声技术在监测肌肉消耗方面有潜力，但缺乏标准化检测方法，不同研究在评估肌肉、使用探头类型和截断值设定上存在差异，还需进一步研究来规范其应用。
• 虚弱：评估肝硬化患者的身体虚弱比其他慢性病患者更具挑战性，因为终末期肝病的一些特征（如肝性脑病）会影响测试结果。临床常用多种工具评估，如 Fried 虚弱表型（FFP）、步态速度测试（GST）、简短身体功能测试（SPPB）、6 分钟步行测试（6MWT）、临床虚弱量表（CFS）和肝脏虚弱指数（LFI）等。其中，LFI 专为肝硬化患者设计，由握力、5 次坐立试验和三种姿势平衡测试组成，已被证明是肝移植前后生存情况的预测指标。不过，目前多数关于虚弱的数据来自门诊患者，住院患者中基于表现的测试适用性较低，不同评估方法的预测能力仍需进一步研究。

2. 虚弱与肌肉减少症的相互作用

肌肉减少症在肝硬化患者的虚弱发展中起核心作用，但虚弱涉及的因素比肌肉减少症更广泛。尽管两者在肌肉方面存在重叠，但它们可能独立发展，对预后的影响也不同。研究发现，两者之间的相关性较弱。不同研究采用不同工具评估虚弱和肌肉减少症，结果均显示两者关联不紧密。例如，Gómez Perdiguero 和 D’Arcangelo 观察到 SMI 定义的肌肉减少症与 LFI 评估的虚弱之间相关性较差；Wang 等人发现 SPPB 与肌肉质量无明显相关性；Yadav 等人也证实肌肉减少症与 6MWD 等功能指标相关性不佳。虚弱的发生率似乎略低于肌肉减少症。不同研究中，两者对生存结局的预测作用不一致，有的研究表明虚弱与较高死亡率相关，而肌肉减少症对生存的预测作用不显著。未来需要使用标准化工具进一步研究两者的预测价值，并将它们更好地整合到临床决策中。

3. 特殊人群中的虚弱和肌肉减少症

• 急性 - on - 慢性肝衰竭（ACLF）：关于肌肉减少症在 ACLF 中的作用研究有限，且多为回顾性研究。唯一的前瞻性研究显示，SMI、LFI 和 MELD-Na 是 ACLF 发展的独立预测因素，但在分析 ACLF 发生后影响生存的因素时，只有器官衰竭（脑、循环和呼吸）、高白细胞计数等全身炎症标志物与死亡率增加独立相关。不同研究中，肌肉减少症与 ACLF 患者生存的关系存在差异，在性别分层分析中结果也不一致。关于虚弱在 ACLF 患者中的作用数据更少，现有研究多为回顾性，且未使用基于表现的测试评估身体虚弱。
• 肝细胞癌（HCC）：评估肌肉减少症在 HCC 中作用的研究差异较大，这与 HCC 分期、治疗方案和评估方法不同有关。荟萃分析表明，肌肉减少症与 HCC 患者总生存期缩短和肿瘤复发风险增加显著相关，但在 BCLC 分期 C 期患者中，两者的生存关联未得到证实。关于 HCC 患者中虚弱的研究较少，现有数据有限。FrAILT 研究发现，HCC 患者比无 HCC 患者虚弱程度更低，且虚弱与肝移植后生存率降低相关，但未对 HCC 虚弱和非虚弱患者进行具体差异分析。

4. 性别差异对虚弱和肌肉减少症的影响

肌肉减少症在男性患者中的发生率高于女性。然而，关于性别对结局影响的分析数据较少。在 HCC 治疗和晚期肝硬化肝移植前后，性别对结局的影响尚不明确。有研究指出，肌肉减少症与男性死亡率增加相关，但缺乏女性特异性死亡率数据，难以确定其对女性的具体影响。关于睾酮在女性肝病患者中的作用以及雌激素水平对女性肌肉减少症病理生理的影响，相关研究也很有限。在虚弱方面，FrAILT 研究发现女性患者 LFI 评分更高，在等待肝移植期间死亡风险更高，且在椅子站立和平衡测试中表现更差，提示应采用性别特异性治疗方法。

5. 潜在治疗方法

• 肌肉减少症：肝硬化肌肉减少症的治疗策略包括饮食、药物和新兴干预措施。目前指南建议对肝硬化患者进行快速营养筛查，对营养不良风险患者进行全面评估。推荐每日热量摄入至少 35 kcal/kg，蛋白质摄入 1.2 - 1.5 g/kg 体重，还建议为营养不良、失代偿期肝硬化患者提供晚间口服营养补充剂和早餐，对维生素 D 水平低的患者补充维生素 D。鼓励患者尽可能保持活动，进行有氧和抗阻运动。药物治疗方面，支链氨基酸（BCAAs）可支持蛋白质合成、降低血氨，但疗效因研究设计、剂量和患者依从性而异。针对高氨血症的药物（如利福昔明、L - 鸟氨酸 L - 天冬氨酸）、L - 肉碱、激素疗法（睾酮、胰岛素样生长因子 - 1）、针对肌肉生长抑制素的疗法（卵泡抑素、单克隆抗体）、β - 羟基 - β - 甲基丁酸（HMB）以及 ghrelin 激动剂、维生素 D 补充剂、益生菌等都在研究中，但多数需要进一步大规模临床试验验证疗效和安全性。肝移植对肌肉减少症的逆转作用仍在评估中，术后第一年肌肉减少症可能先加重后改善。
• 虚弱：EXALT 试验是首个针对等待肝移植患者进行家庭锻炼的随机对照试验，有望为晚期肝病患者制定标准化运动处方，改善虚弱状况。

6. 结论

肌肉减少症和虚弱是终末期肝病的重要并发症，对患者预后影响重大，尤其是在肝移植背景下。虽然已有评估工具提高了评估的准确性和可重复性，但在拓展其临床应用范围和开发更经济、侵入性小的筛查技术方面仍面临挑战。两者的相互作用复杂，受疾病严重程度、临床背景和患者人口统计学特征（包括性别）影响。特殊人群（如 ACLF 和 HCC 患者）中，两者对生存结局的预测作用存在争议，需要更多研究明确。治疗策略不断发展，但需要个性化、多学科方法优化治疗效果。未来研究应重点规范诊断标准、提高评估工具的可及性，并探索更有效的治疗策略。同时，需要纵向研究和随机对照试验明确两者的动态进展、与肝病的相互作用以及新兴治疗方法的疗效。