综述：低流量低梯度主动脉瓣狭窄：基础、挑战与解决方案

这篇综述聚焦低流量主动脉瓣狭窄（AS），阐述评估、管理现状及挑战，探讨新兴诊疗方向。

　　### 低流量低梯度主动脉瓣狭窄：基础、挑战与解决方案
主动脉瓣狭窄（AS）已成为全球发达国家中最常见的心脏瓣膜疾病，多数由退行性钙化性主动脉瓣疾病引起，其患病率在过去三十年稳步上升。低流量低梯度（LFLG）AS 作为其中特殊类型，以往被低估，目前估计在严重 AS 患者中占比近 25%，且与较高的发病率和死亡率相关。本文对 LFLG AS 的评估、管理等方面的研究进展进行综述。

低流量主动脉瓣狭窄的评估

1. 定义低梯度 AS：经胸超声心动图是诊断和评估 AS 的基础方法。当前美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）以及欧洲心脏病学会（ESC）/ 欧洲心胸外科协会（EACTS）的指南通过平均跨主动脉梯度（≥40 mmHg ）、峰值跨主动脉速度（≥4 m/s）或主动脉瓣面积（AVA，≤1.0 cm2 或 <0.6 cm2 根据体表面积调整 ）来定义高梯度严重 AS。但这些标准存在计算假设不一致、缺乏生理基础的问题，导致高达 50% 的严重 AS 患者病情分类标准不一致。其中，严重范围的 AVA 但亚严重平均跨主动脉梯度的患者被称为 “低梯度 AS”。为进一步区分这一异质性群体，根据跨主动脉梯度（高 vs 低）和血流（低 vs 正常）将 AS 分为不同亚组。
2. 计算 AVA：AVA 是理论上评估 AS 严重程度的理想指标，但计算存在缺陷。连续性方程计算 AVA 时，基于测量左心室流出道（LVOT）直径来计算 LVOT 横截面积（CSA），该测量易产生用户误差，且假设 LVOT 为圆形，可能低估 LVOT CSA，进而低估每搏输出量和 AVA。此外，连续性方程计算的是有效瓣口面积，并非解剖瓣口面积，与实际存在差异。
3. 低流量 AS—— 一个不精确的标签？：低梯度 AS 患者根据血流是否 “正常” 或 “低” 进一步区分。“低流量” 定义为每搏输出量指数（SVi）≤35 mL/m2，低于该阈值为 LFLG AS，高于则为正常流量低梯度 AS（NFLG AS）。然而，SVi 只是单纯的容积测量，并非严格意义上的流量测量。AVA 依赖跨瓣流速（Q），Q 是每搏输出量与射血时间（ET）的比值。LFLG AS 患者还根据左心室收缩功能分为 “经典 LFLG AS”（LVEF<50%）和 “矛盾性 LFLG AS”（LVEF≥50% ），但射血分数作为划分标准具有随意性，且两类患者群体仍存在异质性。

经典 LFLG AS

经典 LFLG AS 定义为计算的 AVA<1.0 cm2（或 < 0.6 cm2 根据体表面积调整 ）、跨瓣平均压力梯度 < 40 mmHg、每搏输出量指数 < 35 mL/m2 且 LVEF<50%。这类患者低流量状态主要归因于左心室收缩功能受损，可能由 AS 导致后负荷不匹配，或潜在的心肌病（如缺血性心肌病）引起。诊断经典 LFLG AS 的挑战在于区分左心室功能障碍合并真正严重 AS 伴后负荷不匹配的患者和 “假性严重 AS” 患者（原发性心肌功能障碍导致低流量和瓣膜开放不完全）。多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）是区分这两类患者的主要方法。DSE 通过增强左心室功能增加血流，重新测量梯度和 AVA。真正严重 AS 患者在 DSE 时平均跨瓣梯度增加，AVA 仍处于严重范围；假性严重 AS 患者随着跨瓣血流增加，梯度降低，AVA 增大（>1 cm2 ）。约三分之一的经典 LFLG AS 患者可能无左心室血流储备（DSE 时每搏输出量增加 < 20%），此时诊断存在不确定性。可通过 DSE 前后数据外推正常跨瓣流速（Q）时的预计 AVA，Q 增加至少 15% 时预计 AVA 的预测才可靠，若预计 AVA<1 cm2 ，支持真正严重 AS 的诊断。左心室血流储备不仅是诊断指标，也是重要的预后因素，有血流储备的患者死亡率更低。对于 DSE 时 Q 增加未达 15% 的患者，多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）测量主动脉瓣钙化（AVC）的 Agatson 评分可辅助诊断。女性主动脉瓣钙积分 > 1200 AU、男性 > 2000 AU，或女性 AV 钙密度 > 300 Au/cm2、男性 > 500 AU/cm2 提示严重 LFLG AS。但近期研究对 AVC 分层诊断经典 LFLG AS 的效用提出质疑，女性因主动脉瓣纤维化而非广泛钙化，易被 AVC 误分类。

矛盾性 LFLG AS

矛盾性 LFLG AS 定义为测量的 AVA<1.0 cm2（或 < 0.6 cm2 根据体表面积调整 ）、跨瓣平均压力梯度 < 40 mmHg、每搏输出量指数 < 35 mL/m2 且 LVEF≥50%。其潜在病理通常是同心性左心室肥厚，导致左心室腔小、舒张充盈受损，类似射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）表型。除舒张功能障碍，还存在心肌功能障碍、左心室纵向收缩功能降低和高瓣膜动脉阻抗。心房颤动也是导致低流量状态的重要因素，同时二尖瓣反流、三尖瓣反流或右心室功能障碍等瓣膜疾病也可能引发矛盾性 LFLG AS。评估疑似矛盾性 LFLG AS 患者时，首先要确认测量准确性，排查降低每搏输出量的潜在原因，如控制高血压（收缩压目标 < 135 mmHg ）。之后通过 MDCT 评估主动脉瓣钙化，其诊断严重 AS 的方案和阈值与经典 LFLG AS 相同。DSE 在矛盾性 LFLG AS 评估中作用有限，仅用于非限制性表型患者。

新兴证据

1. 跨瓣流速：低 Q 值时测量的 AVA 可能无法代表真实 AVA，因为瓣叶开放不完全会导致测量的瓣口面积假性狭窄。研究表明，正常流速下测量的静息 AVA 可能更准确，当静息流速 <200 mL/s 且 AVA<1 cm2 时，建议进行流速标准化。跨瓣流速（Q）在诊断中具有潜在价值，它与射血分数无关，若低梯度且 AVA<1 cm2 时 Q>200 mL/s，可能有助于更早确认严重 AS。但 Q 的最佳截断值及性别差异仍有待研究。不同研究对 Q 在预后评估和分类中的作用存在争议，部分研究认为 Q 比 SVi 更能预测中短期死亡率，而部分研究则认为 SVi 更有价值。
2. 加速时间与射血时间比值：加速时间（AT）与射血时间（ET）的比值（AT/ET）近年来重新受到关注。主动脉瓣狭窄的典型特征 “细迟脉” 在生理上对应延迟的最大瞬时跨主动脉梯度和延长的加速时间。研究发现，AT/ET 与主动脉峰值速度、平均压力梯度、AVA 和 CT-AVC 评分相关，AT/ET>0.34 提示严重 AS。在低梯度严重 AS 患者中，AT/ET>0.32 心血管死亡和心力衰竭住院风险更高；在矛盾性 LFLG AS 患者中，AT/ET≥0.35 是心脏死亡或主动脉瓣置换术（AVR）复合结局的独立预测指标，AT/ET>0.35 的患者 AVR 后 5 年心脏和全因死亡率显著降低。不过，该指标仍处于临床前阶段，且尚未有基于 Q 而非 SVi 分层患者的研究。
3. 整体纵向应变：整体纵向应变（GLS）是早期左心室收缩功能障碍的敏感指标。在 LFLG AS 患者中，GLS<19% 的患者三年生存率低于 GLS>19% 的患者，DSE 时 GLS<110% 与死亡率独立相关。接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的 LFLG AS 患者，GLS 可预测 DSE 时的血流储备，TAVI 术后 6 个月整体 GLS 改善。GLS 异常可能反映心肌纤维化程度较高，GLS 正常的 LFLG AS 患者可能代偿更好。
4. 无量纲指数：无量纲指数（DI）定义为 LVOT 的速度时间积分（VTI_LVOT）与主动脉瓣的速度时间积分（VTI_AV）之比，DI<0.25 可用于评估主动脉瓣狭窄严重程度并预测预后。在 LFLG AS 患者中，DI<0.25 与死亡率增加相关，提示患者 AS 表型更严重，可能从早期 AVR 中获益。在低 Q（<210 mL/s）的 LFLG AS 患者中，DI<0.25 的患者死亡率更高。

淀粉样变性与 LFLG AS

近二十年来，心脏淀粉样变性（CA）的真实患病率逐渐受到重视。CA 和 AS 均多见于老年人，患者群体存在显著重叠。CA 的淀粉样沉积不仅见于心肌，也常见于切除的狭窄主动脉瓣组织，可能参与 AS 疾病进展。CA 导致左心室壁增厚、舒张功能障碍和纵向收缩功能障碍，引发心力衰竭，与严重 AS 的心脏重构表型相似，尤其与矛盾性 LFLG AS 的限制性表型几乎相同。此外，心房淀粉样沉积导致的心律失常易诱发低流量状态。约 30% 的 LFLG AS 患者可能合并 CA，转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性（ATTR-CA）在接受 TAVI 的患者中约八分之一与 AS 共存。合并 AS 和 CA 的患者预后比单纯 AS 患者更差。评估 LFLG AS 患者时应高度怀疑潜在 CA，可使用 RAISE 评分（腕管综合征、右束支传导阻滞、年龄 > 85 岁、高敏肌钙蛋白 T>20 ng/L、室间隔厚度 > 18 mm、E/A>1.4、索科洛夫指数 < 1.9）进行筛查，筛查阳性者转诊进行骨闪烁显像和至淀粉样变性治疗中心。由于 CA 患者使用多巴酚丁胺常无法显著增加流速，DSE 在评估合并 CA 的 LFLG AS 患者中作用有限，此时建议按照指南进行 MDCT 和 AVC 计算。目前针对 CA 和 AS 重叠患者的研究数据有限，手术 AVR 结局较差，TAVI 可能改善生存，但仍需更多研究。

TAVI 与 SAVR

单纯药物治疗 LFLG AS 患者预后较差，如 PARTNER 试验的事后分析显示，LFLG AS 患者药物治疗 2 年死亡率达 76%。LFLG AS 患者手术风险高，但鉴于药物治疗预后差，数据支持进行外科主动脉瓣置换术（SAVR）。研究显示，SAVR 手术死亡率较高，如 Tribouilloy 等人随访的 81 例患者手术死亡率为 22%，但 5 年生存率（54%）高于单纯药物治疗（13%） 。经导管主动脉瓣植入术（TAVI）为多合并症的 LFLG AS 患者带来希望，TOPAS-TAVI 登记研究中，287 例患者 30 天死亡率为 3.8%，但 2 年死亡率仍较高（39.0%），主要受低血红蛋白、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和残余主动脉瓣反流影响。在接受 TAVI 的 LFLG AS 患者中，经典 LFLG AS 患者结局比矛盾性 LFLG AS 患者更差。不同研究对不同类型 AS 患者 TAVI 术后死亡率的观察结果存在差异，目前尚无大规模头对头试验比较 TAVI 与 SAVR 在 LFLG AS 人群中的疗效。

结论

LFLG AS 是一种复杂、异质性疾病，难以准确表征和管理，与高梯度 AS 相比预后更差。多模态评估仍是诊断和管理的基石，新兴超声心动图参数（如跨瓣流速、无量纲指数等）的效用有待进一步研究。尽管 TAVI 数据有前景，但在 LFLG AS 群体中仍缺乏大规模试验。未来需要更多研究来优化 LFLG AS 的评估和治疗策略，改善患者预后。