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1 型糖尿病（T1D）患者血糖变异性（GV）高危害大，本文提出从多方面降低 GV 的实用指南。
引言
在过去，血糖变异性（GV）在临床实践中未得到足够重视，主要原因在于其精确评估存在困难，并且缺乏针对性的降低 GV 的建议。GV 指的是在预定义时间段内血糖振荡的幅度，以往通过常规家庭毛细血管血糖监测难以准确评估，也无证据表明高 GV 与糖尿病并发症相关。但如今，连续血糖监测（CGM）系统广泛应用，使得评估 GV 相关参数及其变化变得容易，比如常用的变异系数（标准差与血糖平均值的比值），很多软件可自动计算。动态葡萄糖图谱（AGP）也有助于通过分析四分位数间距（IQR 25th - 75th）和 5th 至 95th 百分位数区间来确定 GV 。
长期以来，人们知道反复低血糖会影响 1 型糖尿病（T1D）患者的生活质量。而现在，大量研究发现高 GV 与大血管、微血管并发症以及死亡率密切相关。高 GV 会增加心血管疾病风险，SYNTAX 评分与高 GV 相关，独立于糖化血红蛋白（HbA1c）水平，提示 GV 可能是心血管预防的治疗靶点 。同时，GV 还参与促进微血管并发症的发生，与肾病、周围神经病变（PN）、视网膜病变等都存在关联 。
日常活动中，一些不当行为会增加 GV。比如在体力活动方面，患者对不同类型体力活动的血糖反应了解不足，胰岛素管理知识欠缺，活动安排不规律等；饮食习惯上，每餐碳水化合物量和来源差异大、对食物血糖生成指数了解不够、进餐与体力活动及胰岛素治疗不协调等；胰岛素治疗方面，对胰岛素作用机制理解不充分、用药时间不规范、剂量调整不当等 。
在临床实践中评估 GV 时，要结合时间在目标范围（TIR），即血糖处于理想目标范围（70 - 180mg/dL）的时间。低 GV 不代表血糖控制良好，高日间 GV 即使日内 GV 小，也不利于血糖管理 。由于缺乏降低 GV 以增加 TIR 的具体指南，本文由内分泌学家、糖尿病护士教育者和营养师组成的小组提出了一系列实用指南。
方法
该小组通过虚拟会议，旨在为 T1D 患者制定降低 GV 的共识指南。确定体力活动、饮食习惯和胰岛素治疗是改善血糖管理的主要研究方向后，对相关文献进行全面更新的回顾。制定合适的关键词组合搜索相关文章，还考虑了其他可能导致 GV 增加的次要原因，并搜索了近 5 年关于 GV 的综述，确保不遗漏潜在因素 。在搜索胰岛素治疗相关文献时，优先关注非胰岛素泵使用者的 T1D 患者。最终，小组就各领域降低 GV、提高 TIR 和降低低血糖风险的实用指南达成一致。
降低 GV 的实用指南
生活方式习惯
- 体力活动：体力活动对血糖的影响复杂，不同类型（有氧、无氧等）、时间、强度以及与进餐和胰岛素给药的时间关系都会导致不同的血糖变化。一般来说，规律的体力活动有助于控制血糖，但预测其效果具有挑战性。例如，耐力运动（如游泳、跑步等）时，肌肉消耗葡萄糖比肝脏生成的多，可能导致低血糖；而高强度间歇训练（HIIT）等短时间高强度运动，肝脏葡萄糖生成可能超过肌肉需求，引发高血糖 。性别也会影响体力活动时的血糖反应，男性有氧运动后血糖常降低，女性在间歇有氧运动后血糖可能不变 。
对于耐力运动，若计划清晨运动，应降低基础胰岛素剂量；若餐后运动，应减少速效胰岛素剂量。当血糖约 150mg/dL 或更低时，运动前可考虑摄入碳水化合物，运动中根据监测结果决定是否补充 。对于 HIIT，建议先进行短时间有氧运动平衡血糖，开始无氧运动前可考虑注射速效胰岛素，且运动中一般不补充碳水化合物 。
- 饮食习惯：在饮食方面，每餐营养均衡对稳定血糖很重要。碳水化合物虽是影响血糖的关键因素，但蛋白质、纤维和脂肪等也不可或缺。每餐搭配蔬菜、全谷物、额外的纤维、瘦肉蛋白和健康脂肪，有助于稳定餐后血糖，降低 GV，还能增加饱腹感 。
每餐碳水化合物摄入量应相对一致，且了解碳水化合物与胰岛素剂量的比例，有助于胰岛素剂量的计算 。碳水化合物的来源也很关键，应选择复杂碳水化合物和富含纤维的食物，如淀粉类蔬菜、低糖水果和全麦产品，减少精制糖、甜食等高糖或超加工食品的摄入 。
了解食物的血糖生成指数对 T1D 患者有益，一般应优先选择低血糖生成指数的食物，不过该指数受食物组合和烹饪方式影响，且通常是在非 T1D 人群中计算得出 。此外，高脂肪和高蛋白餐会增加胰岛素需求，可能需要调整胰岛素剂量，甚至采用双波给药。高蛋白饮食对血糖管理有积极作用 。
进餐时间和频率也有讲究，碳水化合物应均衡分布在一天的各餐中，避免集中在某一餐。进餐与体力活动要协调，一般白天活动多，可安排较大餐量；晚上活动少，碳水化合物摄入应减少 。进餐时，先摄入蔬菜、蛋白质和脂肪，再吃淀粉类食物或水果，可延缓胃排空，减少血糖波动 。烹饪食物时，应选择短时间烹饪，优先选择固体食物，避免长时间低温储存淀粉类食物，因为这可能增加低血糖风险。一些醋和发酵或富含有机酸的食物也可能有助于降低血糖反应，但机制尚不明确 。
胰岛素治疗
胰岛素泵结合先进的混合闭环（AHCL）系统在血糖管理方面优于多次每日注射（MDI），能减少血糖波动，改善 TIR 等指标，但由于成本高、需要专业培训等原因，尚未广泛应用 。目前，MDI 仍是许多 T1D 患者的主要治疗方式，因此需要针对 MDI 提出降低 GV 的指南 。
正确使用基础胰岛素对减少血糖波动很重要，尤其是在夜间和两餐之间。第二代基础胰岛素（如甘精胰岛素 U300、德谷胰岛素）比第一代（如甘精胰岛素 U100、地特胰岛素）作用时间更长、胰岛素曲线更持久，能降低 GV，但在降低 HbA1c 方面优势不明显 。医生应根据患者个体特征和需求制定胰岛素方案，患者也需接受糖尿病教育，避免漏打或错打胰岛素，因为这是导致高 GV 的主要原因之一 。
若漏打长效胰岛素类似物，使用第一代基础胰岛素时应尽量在同一时间注射；使用第二代时，甘精胰岛素 U300 和德谷胰岛素分别有 4 小时和至少 8 小时的给药时间窗 。患者漏打后应及时检查血糖，根据低血糖风险采取措施，使用短效胰岛素纠正血糖，避免双倍注射 。
漏打速效胰岛素类似物时，若在预定给药时间后 2 小时内发现，应尽快按常规剂量注射；若超过 2 小时，注射时需根据新进餐时间调整剂量，并密切监测血糖 。多次漏打应及时告知医疗团队 。
速效胰岛素与进餐时间的配合也很关键，一般应在餐前 15 - 20 分钟（普通速效胰岛素）或 5 - 10 分钟（超短效胰岛素）注射，否则可能导致餐后高血糖或延迟低血糖 。即使是少量碳水化合物的零食，若不注射胰岛素也会影响血糖管理，使用 MDI 且使用连接笔或笔帽的患者更应注意 。
患者应学会使用胰岛素敏感性因子（ISF）调整胰岛素剂量，ISF 通过 1800 除以每日胰岛素总剂量（基础和餐时胰岛素）计算得出，用于根据餐前和餐后目标血糖值调整速效胰岛素剂量 。当两餐间隔较长时，应监测血糖，若血糖过高（约 > 250mg/dL）或之前碳水化合物估计有误，可使用胰岛素推注计算器（如手机应用或设备集成功能）结合 ISF 计算纠正剂量 。
胰岛素注射部位应定期轮换，避免在同一部位频繁注射导致脂肪营养不良，影响胰岛素吸收；也应避免频繁更换注射部位，以免引入胰岛素作用的不确定性 。连接笔和笔帽可记录胰岛素注射时间和剂量，与 CGM 系统连接后能更好地跟踪信息，有助于改善血糖管理，但推广仍面临经济负担、需要教育支持等障碍 。
其他导致 GV 增加的原因
T1D 患者由于需要持续控制血糖、依赖胰岛素治疗以及严格管理体力活动和饮食习惯，容易产生情绪困扰，而这与 GV 增加有关 。为保持稳定的情绪，患者应与医生、糖尿病护士教育者和营养师保持密切联系，获取疾病管理的信息和支持 。定期监测血糖，了解影响血糖控制的因素，掌握控制血糖的方法，可增强患者对疾病的掌控感，减少情绪困扰 。此外，患者还可从亲友和支持小组获得情感支持，学习深呼吸、冥想或瑜伽等放松技巧，每天安排时间进行喜欢的活动，养成健康的睡眠习惯，因为睡眠质量与夜间 GV 存在直接关联 。
结论
GV 仍是 T1D 患者血糖管理的一大挑战，过高的 GV 与心血管疾病、糖尿病慢性并发症以及低血糖风险增加相关 。通过实施与体力活动、饮食习惯、胰岛素治疗和其他影响因素相关的简单建议，有助于改善血糖管理，提高 T1D 患者的生活质量，预防或延缓慢性并发症的发生 。
