综述：扩大肠系膜切除术可降低克罗恩病的手术复发率：一项系统评价和荟萃分析

这篇综述通过系统评价和荟萃分析发现，扩大肠系膜切除术（EME）能降低克罗恩病（CD）手术复发率，且不增加发病率，但因研究存在局限性，结论需谨慎解读，为 CD 手术治疗提供重要参考。

　　### 克罗恩病手术治疗新探索：扩大肠系膜切除术的价值与局限
克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种病因不明的慢性炎性肉芽肿性疾病，病变可累及胃肠道各部位，临床表现多样，治疗颇为棘手。在过去三十年里，尽管针对 CD 的治疗取得了不少突破，但多数患者仍需在一生中接受一次或多次手术。手术治疗作为 CD 综合治疗的重要组成部分，对控制病情、改善患者生活质量具有关键意义。而肠系膜切除术在 CD 治疗中的应用一直存在争议，其手术范围及效果备受关注。

研究背景与目的

在 CD 的手术治疗中，肠系膜切除术的作用尚不明确。传统的手术切除理念多关注肠道长度的切除范围，对肠系膜切除的程度重视不足。近年来，越来越多的研究表明，肠系膜与 CD 的疾病活动、进展和复发密切相关，它不再仅仅被视为肠道的支持组织，而是一个具有独特功能的实体。基于此，本研究旨在通过荟萃分析，全面评估不同范围的肠系膜切除术对 CD 患者手术复发率和手术相关发病率的影响，为临床治疗决策提供有力依据。

研究方法

1. 文献检索策略：研究者严格遵循 PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）声明和 Cochrane 手册的相关要求，确保研究的科学性和规范性。两名作者（S.V. 和 A.A.）独立检索 PubMed（Medline）、Cochrane Central trials register 和 Google Scholar 数据库，检索时间截至 2024 年 11 月 9 日，检索词为 [(mesenter* resection) AND Crohn’s]，并结合布尔运算符 AND 或 OR 进行筛选。同时，对入选文献的参考文献进行二次检索，以避免遗漏重要研究。
2. 纳入与排除标准：纳入所有比较扩大肠系膜切除术（即不同层面的筋膜分离和肠系膜血管蒂离断）与保留肠系膜（肠管附近的肠系膜切除）在 CD 节段性肠切除术中临床结局的研究，包括随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）、前瞻性或回顾性队列研究。排除病例 / 技术报告、社论、叙述性综述、非同行评审文章、生物制剂时代之前的研究、比较 Kono-S 吻合术与传统技术的研究，以及未报告特定感兴趣结局的研究。仅纳入成年患者的研究，以确保研究对象的一致性。
3. 数据提取与结局指标：两位作者（S.V. 和 A.A.）独立提取符合纳入标准研究的相关数据，包括研究特征（作者、发表年份、国家、招募期、研究设计和方案、纳入患者数量）、患者基线人口统计学信息、合并症、疾病特征和用药情况、手术技术和术中细节，以及术后短期和长期结局。主要终点为手术复发率（定义为因复发性 CD 需要再次手术），次要结局包括内镜复发（定义为术后 6 - 12 个月内 Rutgeerts 评分从 i2 到 i4 或改良 Rutgeerts 评分 i2b 及以上）、手术时长、保护性造口、吻合口漏、输血、手术部位感染（surgical site infection，SSI）、总体发病率、主要并发症（根据 Clavien-Dino 和 ACS-NSQIP 标准）、死亡率和住院时间。
4. 质量与确定性评估：采用 ROBINS-I 标准评估纳入的非随机研究的偏倚风险，该标准从七个潜在偏倚领域对研究进行分类，风险等级从低到高；使用 RoB 2 标准评估唯一一项随机研究的偏倚风险，该标准基于五个潜在偏倚领域的信号问题进行评估。运用修订后的 AMSTAR 2 工具对本荟萃分析的方法学质量进行批判性评价，依据 GRADE（The Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）标准将显著结局的证据水平分为高、中、低、极低四类。
5. 统计分析：运用 RevMan 5.3 软件进行统计分析，采用配对荟萃分析方法计算主要和次要结局的汇总治疗效果估计值及 95% 置信区间（confidence intervals，CIs）。对于二分变量，选择优势比（odds ratio，OR）作为效应指标；对于连续变量，计算标准化均数差（standardized mean differences，SMD）。通过 Cochrane Q 检验（卡方检验；χ2）和不一致性测量（I2）评估纳入研究的异质性，根据异质性程度选择固定效应模型或随机效应模型进行分析。进行亚组分析和留一法分析，以确保结果的稳健性，设定P<0.05为具有统计学意义。

研究结果

1. 研究和患者特征：初始检索共获得 19166 项研究，经去重和筛选后，对 28 篇全文进行评估，最终排除 23 篇，纳入 5 项研究，涉及 4550 例患者，其中 4358 例患者数据纳入分析（扩大肠系膜切除术组n=993，保留肠系膜组n=3365）。这些研究涵盖不同国家和地区，包括欧洲、加拿大和中国，研究设计包括单中心回顾性研究、单中心前瞻性研究、双中心回顾性研究和多中心随机对照试验。患者接受的手术类型多样，包括回结肠切除术、右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、全结肠切除术和直肠切除术等，部分患者在手术中使用了生物制剂。随访时间在不同研究中差异较大，从 30 天到数年不等。
2. 研究质量和偏倚风险：四项非随机研究的总体偏倚风险从严重到低不等，在混杂因素、研究参与者选择、干预措施分类、偏离预期干预、结局测量、缺失结局和报告结果选择等方面存在不同程度的偏倚。唯一的随机研究在缺失结局数据和报告结果选择方面存在一定偏倚。但通过 AMSTAR 2 质量评估工具判定，本荟萃分析的汇总证据方法学质量为 “高”。
3. 主要结局：在三项研究中报告了手术复发这一主要结局，共涉及 416 例患者。荟萃分析结果显示，与保留肠系膜组相比，扩大肠系膜切除术组的手术复发率显著降低（OR=4.94；95% CI [2.22 - 10.97]；P<0.0001），异质性较低（I2=0%，χ2检验：P=0.51），根据 GRADE 标准，证据确定性为高。
4. 次要结局：在所有次要结局方面，扩大肠系膜切除术组和保留肠系膜组之间均未观察到显著差异。例如，内镜复发、手术时长、保护性造口、吻合口漏、输血、手术部位感染、总体发病率、主要发病率、死亡率和住院时间等指标在两组间无明显差异。但需注意的是，部分次要结局的结果是基于仅两项研究的合并数据，解释时应谨慎。

讨论

1. 扩大肠系膜切除术的理论基础与实践现状：扩大肠系膜切除术并非新概念，随着现代医学治疗方案和替代吻合方法的发展，它逐渐成为经典管状肠切除术的有效补充。肠系膜在 CD 发病机制中的作用日益受到关注，研究发现其结构异常与疾病进展和复发密切相关，脂肪细胞、神经肽与淋巴和血管内皮细胞之间的相互作用，可导致炎症活动和脂肪组织重塑。然而，不同研究对扩大肠系膜切除术的定义和操作技术存在差异，这可能影响研究结果的可比性。
2. 与其他研究结果的对比与差异：本研究结果显示，复发率与切缘状态和标本长度似乎无明显相关性，这与之前一些研究认为炎症切缘与 CD 回盲部切除术后复发相关的结论不同。同时，本研究中内镜复发在两组间未显示出统计学差异，可能与部分研究随访时间较短、使用不同的内镜评分系统有关。而准确的内镜复发诊断和分类对疾病的后续治疗和患者生活质量至关重要。
3. 对临床实践的指导意义与局限性：本荟萃分析表明，扩大肠系膜切除术在降低 CD 手术复发率方面具有一定优势，且不增加总体术后发病率，这一结果可能对当前 CD 的手术治疗实践产生影响。然而，目前欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）指南认为，在回盲部 CD 中，支持扩大肠系膜切除术的证据尚不充分。此外，本研究存在一些局限性，如纳入研究数量相对较少、手术医生的专业技能差异、研究中手术技术的异质性、术后监测策略和药物治疗方案的差异，以及仅有一项随机对照试验等，这些因素可能影响研究结果的普遍性和可靠性。

结论

扩大肠系膜切除术与克罗恩病术后手术复发率降低相关，且未显示出额外的发病率增加。但鉴于目前研究存在的诸多局限性，包括缺乏高质量的试验、手术技术不规范、术后内镜监测分类不一致以及术后药物治疗的异质性等，在临床实践中对这些结果的应用应谨慎。未来需要更多高质量的随机对照试验，进行长期随访，以进一步明确扩大肠系膜切除术在克罗恩病治疗中的地位和价值。