编辑推荐：
这篇综述聚焦泪道内镜检查（DE）在泪道阻塞（LOO）诊疗中的应用。通过对 18 项研究分析，发现 DE 能辅助诊断、治疗 LOO，且安全性高，但存在研究人群局限等问题，为临床应用提供参考。
引言
泪道阻塞（LOO）是一种常见的眼科疾病，主要症状为溢泪或黏液脓性分泌物，严重时可并发泪囊炎、黏液囊肿，还可能影响视力。目前，治疗 LOO 的金标准是外部泪囊鼻腔吻合术（EXT - DCR）或鼻内泪囊鼻腔吻合术（END - DCR），此外还有 “盲目” 探通、硅胶管插管（STI）和球囊泪道成形术等方法。近年来，泪道内镜（DE）引导下的再通手术作为一种微创治疗选择逐渐兴起，它能直接观察泪道引流系统（LDS）。本系统综述旨在全面研究 DE 在 LOO 中的诊断和治疗作用及其安全性。
方法
本研究遵循 PRISMA 2020 指南，在 PubMed、Cochrane 图书馆和 Ovid Medline 等电子数据库进行文献检索，检索时间截至 2024 年 11 月 22 日，无语言和出版年份限制。使用预先设计的表格收集信息，由三位独立评审员提取数据，采用 Cochrane 偏倚风险工具（Rob 2）评估随机对照试验（RCT）的偏倚风险，并根据美国眼科学会的评级系统对研究质量和临床推荐等级进行评估。
结果
- 研究特征：共纳入 18 项研究，多数研究（83.3%）在亚洲人群中开展，以日本（53.3%）和韩国（22.2%）居多。研究设计以回顾性病例系列（72.2%）为主，样本量和研究人群差异较大，涵盖儿童和成人，涉及原发性获得性鼻泪管阻塞（PANDO）、先天性鼻泪管阻塞（CNLDO）等多种疾病。随访时间除 3 项研究外均有记录，研究结局包括诊断、治疗或两者兼具。
- 研究质量和临床推荐等级：多数研究为 III 级证据和 B 级应用重要性，仅有 1 项 RCT。该 RCT 在随机化过程和结局测量方面存在 “一些担忧”，总体偏倚风险为 “一些担忧”。
- 使用的仪器
- 泪道内镜类型：72.2% 的 DE 由日本制造，其中多数采用 Fibertech Co. 的产品；29.4% 由德国制造。日本 Fibertech Co. 的 DE 在物理特性上具有优势，如较短的探头长度、较大的探头外径、更宽的视野、更多的图像元素和更大的观察深度。德国 DE 的成像系统不同，但部分物理特性与日本产品相似。
- 支架类型：50% 的研究指定了硅胶管（STs）或支架的制造商，涉及多个国家的产品。其中，“Nunchaku - type” 硅胶管被认为更易插入、更稳定灵活，且无需取出，创伤较小。
- DE 引导下再通手术的过程
- 一般过程：手术通常包括鼻腔填塞、麻醉，插入鼻内镜辅助观察鼻泪管开口，扩张泪点，插入连接成像系统的 DE，通过冲洗盐水去除阻塞物，遇到阻塞时可采用直接内镜探通或鞘引导内镜探通，最后插入支架并确认管腔通畅。
- 差异：不同研究在技术上存在一些差异，如使用自由升降器辅助观察、采用泪道环钻代替探通工具、使用特殊刀具处理阻塞、比较不同类型的 DE（如空气注入高清 DE（HDDE）与盐水灌注 HDDE 和传统 DE（CDE））、在手术中加入球囊泪道成形术等。
- 结局指标
- DE 的诊断能力：66.7% 的研究调查了 DE 的诊断用途，包括识别 LOO 的类型、原因、位置和模式。DE 能检测到多种类型的阻塞，如狭窄、纤维化、黏液、泪石等，并能区分结构型和分泌型阻塞。44.4% 的研究表明 DE 可确定 LOO 的位置，位置可分为泪小管、泪囊、鼻泪管等不同部位，还可分为泪囊前和泪囊后或低位和高位。仅 1 项研究报告 DE 能识别 LOO 的模式，分为局灶性和弥漫性。研究还发现，空气注入 HDDE 的图像质量最佳，尤其是在识别阻塞部位方面。
- DE 的治疗成功率：88.9% 的研究调查了 DE 的治疗效果，治疗成功的定义包括客观（解剖和功能通畅）和主观（症状改善）方面。16 项研究中有 14 项报告了较高的总体成功率，范围为 73.7% - 100%。在儿科人群中，DE 引导下再通手术治疗 CNLDO 的成功率较高，尤其是难治性 CNLDO；在成人人群中，治疗 PANDO 或其他 LOO 的成功率相对较低，其中 PANDO 伴假道的成功率最低。不同类型、位置、模式和严重程度的 LOO，治疗成功率存在差异。
- 辅助手段的使用：50% 的研究在 DE 手术结束时和术后使用类固醇和抗生素冲洗泪道，以控制炎症和预防感染，部分研究还使用了全身药物、鼻腔药物或进行泪道冲洗，这些辅助手段有助于提高治疗成功率。
- 并发症：77.8% 的研究认为 DE 手术无或很少有并发症，44.4% 的研究报告无并发症，16.7% 的研究报告有轻微并发症，如血肿、水肿和炎症，22.2% 的研究发现假道形成是并发症之一，但部分研究表明假道可有效处理。
讨论
本系统综述涵盖了 DE 在 LOO 诊疗中的多个方面，包括仪器使用、手术过程、诊断和治疗结果、辅助手段使用和并发症等。研究发现，DE 引导下的再通手术具有较高的诊断准确性和治疗成功率，并发症发生率低，与传统治疗方法相比具有优势，如治疗时间短、恢复快、并发症少和美容效果好。然而，本研究也存在局限性，如多数研究集中在亚洲人群，随访时间较短，多数研究证据等级较低。未来需要开展更多高质量、多中心、大样本的 RCT，延长随访时间，纳入更广泛的患者群体，以进一步明确 DE 引导下再通手术的疗效和安全性。同时，还需关注手术成本管理、资源分配和医生培训等问题，以优化 LOO 患者的治疗。
结论
DE 引导下的再通手术在诊断和治疗 LOO 方面是一种有效的方法，尤其在难治性病例中表现出较高的成功率。然而，在处理复杂阻塞和避免假道形成方面仍面临挑战。辅助手段的使用可提高治疗成功率，特别是在病情较重的患者中。未来需要更多高质量研究来进一步证实和完善这些发现。
