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这篇综述聚焦周围神经压迫综合征，介绍临床三联征（手动肌肉测试 MMT、感觉崩溃测试 SCT 和疼痛评估）。其为诊断提供结构化框架，可提高诊断准确性，对早期发现和干预意义重大，为临床诊疗提供新思路。
周围神经压迫综合征的现状与临床三联征的提出
周围神经压迫综合征是因周围神经受到机械性且常为动态的压迫，进而引发疼痛、肌肉无力和功能障碍的病症，严重影响患者日常生活与生活质量。传统诊断方法，如肌电图（EMG）和影像学技术，存在局限性，在检测早期神经压迫时效果欠佳。例如，电诊断研究（EDX）在评估上肢疑似神经卡压时，其敏感性和特异性通常仅在 30 - 65% 之间，难以检测混合神经损伤，也无法全面评估肌肉功能和识别早期压迫。
鉴于此，临床检查技术的重要性日益凸显。其中，临床三联征包含手动肌肉测试（MMT）、感觉崩溃测试（SCT）和疼痛评估，为诊断神经压迫综合征提供了一种结构化、综合性的方法。在神经压迫早期，动态压力会干扰神经的跳跃传导，导致动态神经缺血，这种情况被称为 “Sunderland Zero”，此时虽无轴突损伤，但会出现感觉或运动功能障碍。临床三联征正是基于此，从运动、感觉和疼痛三个方面进行评估，以有效诊断神经压迫。
临床三联征各组成部分的详细解析
手动肌肉测试（MMT）
MMT 由 Herbert Seddon 爵士于 1954 年首次提出，它通过评估肌肉力量，帮助临床医生识别特定的肌无力模式，从而定位神经压迫的位置。肌肉力量从 M0（无肌肉力量）到 M5（能对抗最大阻力的完全力量）进行分级，其中 M4 级的细微变化尤为关键，如 M4 - 表示能对抗轻微阻力，M4 表示能对抗中等阻力，M4 + 表示力量较强但未达最大阻力。在进行上肢肌肉测试时，有一套标准化算法，该算法具有良好的结构效度、评分者内信度和较高的敏感性（88 - 92%）。测试涵盖肩部、肘部、腕部和手部多个部位的肌肉，如肩部的内收（胸大肌）、外展（三角肌后束）和外旋（冈下肌）；肘部的屈曲（肱二头肌）和伸展（肱三头肌）；腕部的尺偏（尺侧腕伸肌 ECU）、伸展（桡侧腕短伸肌 ECRB）和屈曲（桡侧腕屈肌 FCR）；手部的外在肌（如拇长屈肌 FPL、食指和小指的指深屈肌 FDP2、FDP5）和内在肌（如拇短展肌 APB、小指展肌 ADM）。在测试过程中，需遵循从近端到远端的顺序，进行双侧力量对比，保持测试的一致性并施加适当力量。对于低级别神经压迫或肌肉强壮的患者，还需重复测试以评估疲劳情况。例如，在测试手指屈肌力量时，需将手腕置于轻微屈曲位，防止因腕关节处于中立或轻微伸展位时的腱固定效应导致 FPL 和 FDPs 力量读数出现假阳性。根据初始筛查结果，还可增加其他肌肉的测试，若发现腕部伸展（ECRB）无力，常需进一步测试桡神经支配的肌肉，如拇指和食指的伸展功能，以确定压迫点位置。
MMT 具有诸多优势，如有效性已得到验证、可靠性高、敏感性强且操作简便，仅需临床医生和患者即可完成。然而，它也存在一些局限性，在检查不配合的患者、患有神经系统疾病的患者或双侧均有症状的患者时会面临挑战，而且测试过程中的主观性虽会随着经验积累而减少，但仍可能影响测试结果和对结果的解释。
感觉崩溃测试（SCT）
SCT 最初由 Cheng、Beck 和 Mackinnon 于 2008 年提出，当时被称为划痕崩溃测试，它是验证神经卡压程度的重要工具。在诊断腕管综合征和肘管综合征时，其诊断准确率分别达到 82% 和 89%，优于常用的 Tinel 征和 Phalen 屈曲试验。系统评价显示，SCT 的总体敏感性相对较低（38%），但特异性非常高（94%），因此它更适合与其他诊断方法（如 MMT）结合使用，而非单独用于神经压迫的诊断。近期研究发现，在腕管综合征患者中，SCT 阳性与 EDX 阳性结果相关，尤其是在正中神经传导速度和振幅降低的情况下，进一步支持了其在神经压迫诊断中的应用。SCT 的生理学基础是其独特的反射通路，能够对外部有害刺激产生保护性反应。在一项初步研究中，通过 EMG 测量发现，刺激受压神经皮肤后，肌肉张力会暂时丧失，且这种现象在手术减压成功后消失。
进行 SCT 时，让患者在检查者搔抓或触摸疑似神经压迫部位皮肤前后抵抗施加的力量。若局部神经受压，会导致肌肉力量暂时丧失，即 SCT 阳性。此外，使用冷喷雾（氯乙烷）可通过暂时缓解痛觉过敏来确认压迫部位，此时 SCT 结果为阴性。
疼痛评估
疼痛评估是临床三联征的重要组成部分，通过评估压迫部位的异常性疼痛（allodynia）来进一步验证诊断。不同神经压迫综合征的疼痛部位具有特征性，在正中神经压迫的不同类型中，如 Lacertus 综合征的疼痛位于 Lacertus 纤维近端边缘；Superficialis 综合征的疼痛在浅肌弓处；前骨间神经综合征的疼痛在掌侧前臂中部；腕管综合征在进行 Tinel 征测试时，叩击腕管处的正中神经会导致手部正中神经支配区域出现感觉异常，部分患者在压迫时也会出现疼痛。在尺神经压迫综合征中，肘管综合征的疼痛部位取决于压迫位置，常见于尺侧腕屈肌（FCU）弓和 Osborne 韧带处；Guyon 管综合征的疼痛则需根据不同区域（I 区、II 区、III 区）的压迫情况，结合运动和 SCT 结果进行判断。桡神经压迫综合征中，不同类型的压迫也有相应的疼痛部位，如三角肌间隙综合征（TIS）的疼痛位于腋窝远端和桡神经（螺旋）沟近端；外侧肌间隔综合征（LIS）的疼痛在神经穿过外侧肌间隔处，即外侧肱骨外上髁近端 9 - 10cm 处等。对于腓总神经压迫综合征，常见腓总神经（CPN）压迫综合征在神经绕过腓骨头处进行 Tinel 征测试时呈阳性，且此处触诊常引起不适；浅腓神经（SPN）压迫综合征的疼痛在神经穿出深横筋膜处。
临床三联征在不同神经压迫综合征中的应用
上肢神经压迫综合征
- 正中神经压迫综合征：正中神经起源于颈神经根 C6 到 T1，在臂丛中由外侧束的内侧分支和内侧束的外侧分支汇合而成。其在行程中易受到多种压迫，产生不同的综合征。Lacertus 综合征是由于正中神经在 Lacertus 纤维处受压，导致 FCR、FPL、FDP2 无力，SCT 在 Lacertus 纤维上方进行，疼痛位于 Lacertus 纤维近端边缘。Superficialis 综合征是正中神经在浅肌弓处受压，表现为中指和无名指的指浅屈肌（FDS III - IV）无力，SCT 在肘横纹远端约四个手指宽度处的浅肌弓区域进行，疼痛在浅肌弓处。前骨间神经综合征是前骨间神经（AIN）从正中神经分叉后受压，FPL、FDP II 出现无力，但 FCR 通常不受影响，SCT 在中前臂水平进行，疼痛在浅肌弓远端 2 - 3cm 的中前臂处。腕管综合征（CTS）是最常见的神经压迫综合征，在疾病早期，患者常表现为 APB 轻微无力，SCT 在腕管近端边缘呈阳性，部分患者在压迫时伴有疼痛，Tinel 征有助于诊断。
- 尺神经压迫综合征：尺神经起源于 C8 - T1 神经根，形成臂丛内侧束。它在肘部和腕部易受压迫，引发不同病症。肘管综合征中，尺神经最常在 Osborne 韧带处受压，也可能在 Struthers 弓、肘管近端的内侧肌间隔和 FCU 弓处受压。主要表现为 FDP V 无力，有时也可出现 FCU 无力，SCT 可帮助确定肘管内的压迫程度，疼痛常见于 FCU 弓和 Osborne 韧带处。Guyon 管综合征中，根据压迫部位不同，症状有所差异。I 区受压可导致运动和感觉功能障碍，需测试 ADM 和第一背侧骨间肌（FDI）；II 区受压仅影响运动功能；III 区受压仅出现感觉症状。SCT 根据肌肉测试结果在相应区域进行，疼痛也需根据不同区域与运动和 SCT 结果进行关联判断。
- 桡神经压迫综合征：桡神经起源于臂丛后束（颈神经根 C5 - T1），在行程中多个部位可受到压迫。三角肌间隙综合征（TIS）是桡神经在肩部后方的三角肌间隙受压，导致所有桡神经支配的肌肉无力，最明显的是肱三头肌和腕部伸展无力，SCT 在腋窝远端的后上臂进行，疼痛在腋窝远端和桡神经（螺旋）沟近端。外侧肌间隔综合征（LIS）是桡神经穿过外侧肌间隔时受压，表现为腕部伸展、食指（EIP）和拇指（EPL）伸展无力，SCT 在远端上臂外侧进行，疼痛在外侧肱骨外上髁近端 9 - 10cm 处。桡管综合征（RTS）是后骨间神经（PIN）在旋后肌近端边缘（Frohse 弓）受压，常被误诊为肱骨外上髁炎，主要通过测试 ECU 来判断，SCT 在前臂后外侧的 Frohse 弓处进行，疼痛在肱骨外上髁远端约三个手指宽度处，向斜下方按压 Frohse 弓时出现。“高” Wartenberg 综合征是桡神经浅支（SBRN）在近端前臂，肱桡肌边缘下方受压，若出现无力，仅表现为腕部伸展（ECRB）无力，SCT 在近端前臂桡掌侧，桡掌侧肘横纹远端进行，疼痛在肱桡肌掌侧近端边缘深压时出现。“低” Wartenberg 综合征是 SBRN 在远端前臂，桡骨茎突近端 9 - 10cm 处，伸腕长肌（ECRL）和肱桡肌之间受压，仅表现为感觉症状，无运动无力，SCT 在桡骨茎突近端 9 - 10cm 处，沿前臂桡侧缘呈阳性，在神经穿出 ECRL - BR 处进行 Tinel 征测试时疼痛呈阳性。
下肢神经压迫综合征
临床三联征同样适用于下肢神经压迫综合征的诊断，但由于下肢肌肉体积大、力量强，识别 M4 级肌无力相对困难，通过对踝关节和足部的远端肌肉测试，有助于发现膝关节或踝关节周围的神经压迫。以腓总神经压迫综合征为例，腓总神经起源于坐骨神经（脊髓根 L4 - S2），在腘窝近端分出，绕过腓骨颈进入腓骨管，随后分为深、浅腓神经。常见腓总神经（CPN）压迫综合征容易被漏诊，是老年人跌倒受伤的重要原因，表现为踝关节伸展（胫骨前肌 TA）、大脚趾伸展（拇长伸肌 EHL）和踝关节外翻（腓骨肌）无力，SCT 在近端小腿外侧，腓骨头上方进行，在神经绕过腓骨头处进行 Tinel 征测试时疼痛呈阳性。浅腓神经（SPN）压迫综合征常发生于踝关节扭伤后，导致慢性踝关节疼痛和足背麻木，压迫点在神经穿出深横筋膜处，即外踝近端约 9cm、胫骨前嵴外侧约 3cm 处，由于压迫点位于运动分支远端，所以无肌肉无力症状，SCT 在远端小腿外侧，外踝近端 9 - 10cm 处进行，在神经穿出深横筋膜处进行 Tinel 征测试时疼痛呈阳性。
双压迫和多压迫综合征
在临床诊断中，对于出现疼痛、麻木和 / 或无力症状的患者，应考虑到可能存在多处神经压迫。双压迫综合征是指同一神经上存在多个压迫点，如腕管综合征和 Lacertus 综合征同时出现。多压迫综合征常见于患有潜在代谢性疾病（如糖尿病）或创伤后的患者。研究表明，患有腕管综合征的患者可能同时存在腓总神经压迫，早期诊断有助于预防跌倒等并发症。因此，临床医生在使用临床三联征进行诊断时，应从近端到远端全面检查患者，避免遗漏可能存在的多处压迫，无论是在上肢还是下肢。
临床三联征的意义与展望
临床三联征为周围神经压迫综合征的诊断提供了一种结构化、易操作的框架。它能够提高神经压迫的检测率，即使在标准诊断工具难以发现的早期阶段也能发挥作用。对于复杂的病例，如双压迫和多压迫综合征，临床三联征也具有良好的适应性。此外，它是一种非侵入性、成本效益高的诊断方法，可减少对侵入性或资源密集型诊断方法的依赖。在临床实践中，完整进行肌肉功能测试、SCT 和疼痛评估仅需几分钟，便于临床医生在处理肌肉骨骼和周围神经疼痛疾病时进行筛查。未来，随着对周围神经压迫综合征研究的不断深入，临床三联征有望在诊断和治疗中发挥更大的作用，进一步改善患者的预后。
