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为解决癌症幸存者增多导致医院随访护理资源压力增大的问题，研究人员开展了关于将全科医生（GP）纳入乳腺癌和结直肠癌幸存者随访护理的研究。结果显示，二级医疗人员总体支持 GP 参与，但存在障碍。该研究为构建共享护理模式提供参考。
在过去几十年里，癌症幸存者的数量不断攀升，这主要归因于人口老龄化带来的癌症诊断数增加以及治疗后生存率的提高。这些幸存者在接受治疗后通常需要进行长达 5 年的医院随访护理，主要目的是监测癌症复发以及治疗的副作用和长期影响。然而，幸存者数量的增多给医院随访护理的组织和资源带来了巨大压力，如何优化随访护理的组织形式，成为了医学界长期探讨的话题。目前，关于将癌症随访护理转移到基层医疗的最佳方式，学术界尚未达成共识 。
在荷兰，全科医生（General Practitioner，GP）作为二级医疗的 “看门人”，在患者的医疗过程中起着重要作用。他们对患者的病史和社会背景有着深入了解，如果能参与到癌症幸存者的随访护理中，有望利用这些优势提供更个性化的支持，改善护理的连续性，让患者在离家更近的地方接受更贴心的护理服务，进而提升患者的生活质量和满意度。此前已有研究表明，初级医疗主导的癌症随访在一些常见癌症（如乳腺癌和结肠癌）中，与医院随访在复发率、诊断时间、生存率以及患者满意度等方面并无差异，这说明初级医疗主导的随访是可行且安全的 。但对于 GP 正式参与肿瘤随访的最合适形式，由于医疗系统的差异，目前还没有定论。在此背景下，来自荷兰格罗宁根大学医学中心（University Medical Center Groningen）等机构的研究人员开展了一项定性研究，旨在探索如何构建肿瘤随访护理体系，使初级医疗能够正式参与到治愈后的乳腺癌和结直肠癌幸存者的随访护理中，该研究成果发表在《Journal of Cancer Survivorship》上。
研究人员采用了半结构化访谈的方法进行此项研究。他们邀请了荷兰北部和中部地区 10 家医院中参与乳腺癌和 / 或结直肠癌随访护理的二级医疗人员（包括医学肿瘤学家、肿瘤外科医生、放射治疗师、胃肠病学家和医院护士从业者）参与研究。在邀请的 75 位二级医疗人员中，最终有 24 位来自 7 家医院的人员参与了访谈。访谈在参与者工作的医院进行，由 DB 或 GBL 主持。访谈过程进行了录音并逐字转录，之后对转录内容进行了匿名化处理。研究人员运用主题分析法，结合归纳和演绎编码的混合方法对数据进行分析，直到数据达到饱和状态，即连续四份转录本中不再出现新的主题。
研究结果主要体现在以下几个方面：
- GP 实践中的益处和障碍：二级医疗人员认为，GP 主导的随访护理具有诸多益处。例如，GP 在患者熟悉的环境中提供护理服务，方便患者就医且容易获得患者信任。多数外科医生倾向于让患者有一个熟悉的护理人员，如 GP，而不是频繁地去看不同的专科医生。此外，GP 参与随访护理还能减轻二级医疗的需求压力，从经济角度看，对社会和患者都有益处。然而，也存在一些障碍。部分医疗专家担心 GP 无法按照指南提供结构化的随访护理，因为 GP 诊所通常针对短期疾病诊疗设置，而且 GP 与专科医生之间的沟通存在问题，可能导致转诊延迟。在 GP 能力方面，虽然他们在心理社会护理方面的经验是优势，但缺乏癌症专科的专业知识，在癌症特定的身体检查、治疗和长期影响方面的经验相对不足。
- 护理替代的要求：为实现有效的护理替代，二级医疗人员提出了多方面的要求。在医院组织方面，建议任命病例管理员（最好是护士），负责核实随访检查的完成情况、避免遗漏异常情况并明确责任划分；也可安排医院的专科护士从业者到 GP 诊所组织会诊。同时，二级医疗应预留预约时段，方便 GP 转诊的患者及时就诊，并为 GP 提供清晰的放射学报告。在创新方面，希望更新信息通信技术（ICT）设施，建立一个适用于初级和二级医疗的全国性电子病历系统。对于 GP 的专业知识提升，认为需要增加病例量、开展正式培训，并制定明确的循证护理方案。此外，还强调初级医疗需要充足的资源，包括足够的工作人员、时间、合理的薪酬以及合适的工作空间。
- 实施策略：在患者分组上，多数二级医疗人员根据患者的癌症特征（如低复发风险、治疗后第一年情况不复杂）、年龄（如体弱的老年患者）、疾病类型（如遗传性乳腺癌年轻患者）以及患者个人意愿等因素，区分适合初级和二级随访护理的患者群体。在实施方式上，多数参与者提议采用共享护理模式，根据患者的癌症类型、治疗史和个人意愿制定个性化随访计划。不过，对于 GP 主导随访护理的具体可行时间，因患者个体差异较大难以确定。但多数外科医生和放射治疗师认为，在治疗结束 1 年后，应组织包括 GP 和患者在内的所有医生进行评估，以讨论后续的随访安排。此外，建议先从结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌等最常见癌症的患者开始实施，同时要监测初级随访护理的质量，确保其不低于二级医疗的水平。
研究结论和讨论部分指出，参与研究的荷兰二级医疗人员总体上支持初级医疗更正式地参与乳腺癌和结直肠癌的随访护理。他们认为，一个组织有序的共享护理模式至关重要，该模式需要明确二级和初级医疗之间的角色分工与协调，并且要得到患者的支持。为使 GP 能够参与癌症随访护理，医院需要调整后勤安排，为 GP 提供正式培训、充足的资源和时间。与以往研究相比，本研究发现专科医生对 GP 提供结构化随访能力的担忧与其他研究中 GP 自身的看法一致，但由于癌症复杂的病理生理学和不断发展的知识体系，癌症在专科医生和 GP 眼中可能与其他慢性病有所不同。尽管多项研究表明初级医疗的癌症随访可行且安全，但本研究中的二级医疗人员仍对疑似复发时的转诊延迟表示担忧。同时，GP 参与随访护理的优势在于其可及性和熟悉患者情况，这有助于改善患者的心理状态，提高护理的个性化程度。本研究首次明确探讨了二级医疗人员对 GP 正式参与癌症随访护理的看法及实施策略，为未来肿瘤随访护理策略的制定提供了重要参考，有助于推动构建更有效的癌症随访护理模式，提高癌症幸存者的护理质量 。
