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本文通过系统评价和荟萃分析，评估电阻抗断层成像（EIT）引导的呼气末正压（PEEP）滴定对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者预后的影响。发现 EIT 引导的 PEEP 滴定可降低患者死亡率，但在其他方面优势不明显，为临床应用提供参考。
### 1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与机械通气现状
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的炎症性肺部疾病，在危重症患者中较为常见。其特征为广泛的炎症和肺水肿，这会严重损害呼吸功能，导致较高的发病率和死亡率。目前，机械通气（MV）是维持 ARDS 患者生命的重要干预手段，但它也可能引发严重的并发症，比如呼吸机相关性肺损伤（VILI）。VILI 会加重患者原本就存在的肺损伤，显著提高 ARDS 患者的死亡率。因此，优化呼吸机设置，提供更具保护性的机械通气至关重要。
2. 呼气末正压（PEEP）的作用及挑战
在机械通气中，呼气末正压（PEEP）是一个关键要素。合适的 PEEP 对于保护肺部、降低 VILI 风险，同时维持足够的氧合和通气至关重要。PEEP 能够通过保持肺泡扩张，减少肺单位的周期性开闭，从而防止肺泡塌陷和肺不张损伤。而且，PEEP 还能改善肺复张，使通气分布更均匀，减轻肺泡壁的压力。然而，不同患者对 PEEP 的反应差异很大。肺部可复张性较高的患者，PEEP 能降低肺部应变；但对于不可复张的患者，高 PEEP 反而会增加应变和过度膨胀，促进 VILI 的发生。所以，根据患者的具体因素，如肺可复张性和动态顺应性，个性化调整 PEEP 策略，对发挥其益处、减少潜在危害至关重要。
3. 电阻抗断层成像（EIT）在 PEEP 滴定中的应用探索
电阻抗断层成像（EIT）是一种新兴技术，它可以在床边进行无创、无辐射的区域通气监测。EIT 基于人体导电的物理原理，通过测量不同区域的电阻抗变化，来反映肺部通气情况，进而为 PEEP 滴定提供指导。尽管 EIT 在重症监护病房（ICU）中的应用越来越受到关注，但它在 ARDS 患者 PEEP 滴定中的安全性和有效性仍不明确。本系统评价旨在评估 EIT 引导的 PEEP 滴定与其他方法相比，对 ARDS 危重症患者预后的影响。
4. 研究方法
- 数据来源与检索策略：研究人员检索了 MEDLINE（通过 Ovid）、EMBASE 和 Cochrane Library 三个数据库，时间跨度从数据库建立至 2024 年 2 月 1 日。检索词包括与 ARDS、机械通气、重症监护、EIT 相关的医学主题词（MeSH headings）和文本词。此外，还对已识别文献的参考文献进行了额外检索，并查阅了 Clinicaltrials.gov 和 PROSPERO 数据库，以寻找正在进行的研究。本研究遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南，并在 PROSPERO 数据库中注册。
- 研究选择：采用 PICO（参与者、干预措施、对照、结局）原则确定纳入和排除标准。纳入的研究类型为涉及成人 ARDS 患者有创机械通气的随机对照试验（RCTs）和非随机研究（NRS），排除综述、病例报告、会议摘要以及无对照组的观察性研究。评估的结局变量包括干预的安全性和有效性相关指标，如死亡率、ICU 住院时间、机械通气天数、脱机成功率、气压伤发生率、驱动压（?P）、机械功率（MP）、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分以及不良事件等。
- 数据提取与偏倚评估：由两名研究人员独立进行数据提取，如有分歧则通过协商或与第三名研究人员合作解决。使用标准化的数据提取表格收集研究特征、干预细节、结局数据等信息。采用 Cochrane 偏倚风险（RoB-II）评估工具评估 RCTs 的研究质量，用非随机干预研究的偏倚风险（ROBINS-I）评估观察性研究的质量。
- 结果合成：对于二分类结局（如全因死亡率和脱机成功率），采用合并风险比（RR）及 95% 置信区间（CIs）表示，并绘制森林图；对于连续结局（如?P），则报告标准化均数差（SMD）。通过卡方检验评估统计异质性，计算I2统计量衡量异质性程度。采用 Mantel–Haenszel 随机效应模型处理异质性。此外，还进行了敏感性分析，将纳入研究限制为 RCTs，以评估排除 NRS 后观察到的效应是否一致。由于纳入研究不足十项，无法评估潜在的发表偏倚。统计分析使用 RevMan 5.0 软件完成。
5. 研究结果
- 研究识别：最初检索到 346 条记录，去除重复项后得到 318 条唯一引文。经过筛选，排除 310 条不符合标准的记录，最终有 8 项研究进入全文审查，其中 4 项研究被纳入系统评价和荟萃分析。另外，还发现两项正在进行的研究（NCT05307913 和 NCT05822869）符合纳入标准，但当时尚无结果。
- 纳入研究的描述与质量评估：纳入的 4 项研究中，3 项为 RCTs（其中一项为交叉设计），1 项为观察性研究，所有研究均以英文发表，总样本量为 271 例患者，EIT 组 133 例，对照组 138 例。所有研究均使用 Draeger Medical 的 Pulmovista 500 型 EIT 设备，且均纳入 ARDS 患者，其中 3 项研究依据柏林定义诊断 ARDS，1 项依据更具体的临床标准。质量评估显示，两项临床试验的偏倚风险不明确，一项偏倚风险较高，主要问题在于报告结局的选择偏倚；非随机研究则因混杂因素和研究参与者选择问题，偏倚风险较高。
- 各项结局指标分析
- 死亡率：3 项研究评估了全因死亡率，结果显示对照组死亡率均高于 EIT 组，其中 Hsu 等人的 RCT 研究（RR = 0.56，95% CI：0.33 - 0.94）差异具有统计学意义。合并结果显示，EIT 引导的 PEEP 滴定可显著降低 ARDS 患者的死亡率（RR = 0.64，95% CI：0.45 - 0.91），且研究间异质性较低（I2=0%）。
- 机械通气天数：Hsu 等人和 He 等人的研究分别评估了机械通气天数和研究前 28 天的无呼吸机天数，均未发现两组之间存在统计学差异。
- ICU 住院时间：Hsu 等人和 He 等人的研究评估了 ICU 住院时间，两组之间也未发现显著差异。
- 脱机成功率：3 项研究评估了脱机成功率，单项研究及荟萃分析均未发现 EIT 引导的 PEEP 滴定组与对照组之间存在显著差异（RR = 1.19，95% CI：0.85 - 1.67），研究间异质性为中度（I2=51%）。
- 气压伤 / 气胸发生率：两项研究评估了气压伤发生率，仅一项研究在对照组中发现 2 例气压伤（2/31，6.5%），其他研究未检测到此类事件。Jimenez 等人的研究中还发现 1 例纵隔气肿，但无需额外干预。
- 驱动压（?P）：所有纳入研究均评估了驱动压（?P）的变化。Zhao 等人的研究报告 EIT 引导的 PEEP 组?P 显著低于对照组，但其余研究未发现显著差异。综合分析显示，EIT 引导的 PEEP 对?P 的影响与对照组无显著差异，且存在较高异质性（I2=82%）。
- 机械功率（MP）：只有 Jimenez 等人的研究测量了基于 EIT 策略与基于 PEEP/FiO2表策略的 MP 变化，结果表明 EIT 组 MP 显著低于对照组（ - 2.50 ± 3.70 vs. 1.87 ± 1.61）。
- SOFA 评分：只有 He 等人的研究测量了 SOFA 评分，发现 EIT 组与对照组在基线至第 3 天的 SOFA 指数变化存在显著差异。
- 安全性：所有纳入研究均未专门评估干预的安全性，也未报告因不良事件导致干预中断的情况。
6. 讨论
- 研究成果与意义：本荟萃分析表明，与传统策略相比，EIT 优化 PEEP 的 ARDS 患者死亡风险显著降低，但在其他临床益处方面未发现明显优势。PEEP 滴定对 ARDS 患者至关重要，个体化的 PEEP 滴定有助于改善机械通气导致的肺过度膨胀和肺塌陷，降低 VILI 发生率。EIT 为监测和指导 PEEP 滴定提供了有价值的技术手段。与以往的荟萃分析相比，本研究在纳入研究的设计和目的上更为聚焦，排除了不符合研究问题的相关研究，提高了结果的同质性，并提供了新的视角和数据，对现有文献进行了补充。
- 研究的优势与局限：本研究的优势在于明确针对特定人群、干预措施、对照和结局变量进行研究，评估了死亡率和脱机成功率等主要结局，还分析了与机械通气性能相关的变量，并详细评估了研究的潜在偏倚和质量。然而，研究也存在局限性。首先，脱机成功率和?P 的合并结果存在一定异质性，这可能与患者基线特征、对照组传统策略以及 EIT 引导的 PEEP 滴定技术差异有关。且I2统计量在小样本荟萃分析中可能存在偏差，影响对异质性的准确判断。其次，样本量较小，仅包含 3 项单中心 RCTs 和 1 项观察性研究，限制了研究结果的普遍性和稳定性。最后，不同研究中基于 EIT 的 PEEP 评估缺乏标准化。
7. 研究结论
总体而言，本研究结果表明 ARDS 患者可能从 EIT 引导的 PEEP 滴定中获益。EIT 提供的实时床边区域通气评估，有助于实现更个性化的 PEEP 设置，减少 VILI 的发生，提高患者生存率。但目前仍需要大规模的随机对照试验（RCTs）来进一步验证，并对 EIT 引导的 PEEP 选择进行标准化。未来的试验不仅要关注死亡率、机械通气天数和住院时间，还应考虑该技术实施过程中的经济和组织问题，为临床实践和研究提供更全面的指导。
