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这篇综述聚焦 III 类错颌畸形，分析多种矫治器对软组织影响，为早期治疗提供依据。
引言
牙颌面畸形对个人生活多方面影响显著，面部外观与吸引力、自尊心紧密相连，促使人们深入研究正畸干预对面部外观的作用。在正畸治疗规划中，软组织评估至关重要，不理想的软组织结果常被视为治疗失败。
III 类错颌畸形是临床难题，其发病机制涉及上颌后缩、下颌前突或两者兼有，约三分之二病例与上颌发育异常有关。早期干预对 III 类错颌畸形意义重大，可降低后续治疗复杂性，减少成年后正颌手术需求。
多年来，多种矫治器和治疗技术涌现，如面罩（FM）、颏兜（CC）等。III 类错颌畸形患者更关注面部外观，治疗目标应是实现和谐的软组织侧貌和改善整体面部外观。尽管已有诸多关于 III 类错颌畸形治疗对牙骨骼影响的系统评价，但针对不同矫治器对面部软组织改变的系统评价尚缺，本文旨在填补这一空白。
材料和方法
- 协议和注册：本系统评价严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行并预先报告。研究方案在 PROSPERO 协议注册中心注册，编号为 CRD42024517924。
- 纳入标准：根据（PICOS）声明确定纳入标准，参与者为 7 至 12 岁的青春期前生长发育期患者，患有骨骼 III 类错颌畸形；干预措施为使用正畸矫治器早期矫正骨骼 III 类错颌畸形；比较对象为未治疗的对照组，或使用相同矫治器但不同力量、力学原理或不同矫治器的干预组；结局为通过 2D 或 3D 定量分析检测面部软组织变化；研究设计为随机对照试验（RCTs）和非随机研究。
- 排除标准：排除动物研究、体外研究、病例报告或病例系列、有限元分析研究、综述文章、社论和非临床研究，以及涉及唇腭裂或颅面综合征患者的研究和仅有一组的研究。
- 信息来源和检索：在多个数据库进行广泛电子检索，涵盖 Cochrane 中央对照试验登记册（CENTRAL）、PubMed 等，无语言和出版日期限制。同时检查纳入文章和相关系统评价的参考文献，并通过世界卫生组织的国际临床试验注册平台（ICTRP）和 ClinicalTrials.gov 检索正在进行或未发表的试验。
- 研究选择和数据提取：由三名评审员参与研究选择过程，先去除重复研究，再通过标题和摘要筛选，最后根据预定义的纳入标准评估全文。使用 Cohen's kappa 统计分析评审员间的一致性，数据提取由两名研究人员独立完成，分歧通过与第三名作者讨论解决。
- 个体研究的偏倚风险评估：采用 Cochrane 偏倚风险（ROB2）工具评估随机对照试验的质量，使用干预非随机研究的偏倚风险（ROBINS-I）工具评估非随机研究的质量。利用偏倚风险可视化工具（ROBVIS）展示评估结果。
- 研究间的偏倚风险评估：运用推荐分级评估、制定与评价（GRADE）方法评估每个结局的证据强度，由两名观察员独立进行，分歧通过与第三名作者讨论解决。
- 汇总测量、合成和分析方法：使用 Review Manager 软件（RevMan）5.4 版分析数据，评估纳入研究的临床和统计异质性。采用标准化均数差（SMDs）及其相关的 95% 置信区间和逆方差法进行分析，根据随机或固定效应模型计算加权均数差（WMD）。对于单个研究或研究间结局测量不同的情况，采用定性合成。
结果
- 文献检索流程：初始检索数据库共识别出 3755 篇文章，去除重复项并筛选标题和摘要后，对 53 篇全文参考文献应用纳入和排除标准。评审员间一致性较高（K=0.92），最终 30 项研究符合标准纳入本系统评价，其中 16 项研究纳入定量合成（荟萃分析）。
- 纳入研究的特征：纳入的 30 项研究发表于 1998 年至 2023 年，均为英文文献，其中 8 项为随机对照试验，22 项为非随机研究。研究地理分布广泛，涉及多个国家。共纳入 1292 例患者，年龄范围为 6.6 至 12.3 岁，样本量平均为 18 - 67 例 / 研究。研究中使用了多种矫治器，包括颏兜、面罩及其与其他装置的组合等。
- 研究内的偏倚风险：3 项随机对照试验被判定为 “高偏倚风险”，2 项有 “一些偏倚担忧”，3 项为 “低偏倚风险”。在非随机研究中，6 项显示 “严重偏倚风险”，3 项为 “低偏倚风险”，13 项为 “中度偏倚风险”。
- 干预效果
- 矫治器与未治疗对照组比较
- 上唇突出度：多项研究表明，FM/RME、CC、FM/MP 等多种矫治器治疗组与对照组相比，上唇突出度有显著增加，不同研究间结果存在差异，证据强度多为中等。
- 下唇突出度：FM/RME、CC、FM/MP 等矫治器治疗组与对照组相比，下唇突出度变化不同，部分有显著差异，证据强度有低有中。
- 鼻唇角：FM/RME、FM 等矫治器治疗组与对照组相比，鼻唇角有显著减小，不同矫治器效果不同，证据强度有低有中。
- 其他指标：在面部凸度、软组织颏前点（pg’）、颏唇沟角、上唇厚度、上唇应变等指标上，不同矫治器治疗组与对照组相比也有不同程度的变化。
- 矫治器 1 与矫治器 2 比较
- 上唇突出度：FM/MP 与 FM/RME 相比，差异不显著；Alt - RAMEC/FM 与 FM/RME 相比，Alt - RAMEC/FM 组上唇突出度增加更明显。
- 下唇突出度：FM/MP 与 FM/RME、Alt - RAMEC/FM 与 FM/RME 比较，差异均不显著。
- 鼻唇角：FM/RME 与 FM/MP 相比，FM/RME 组鼻唇角显著减小；Alt - RAMEC/FM 与 FM/RME 相比，差异不显著。
- 其他指标：在面部轮廓变化、软组织颏前点（pg’）等方面，不同矫治器比较结果各异，多无显著差异。
- 评估方法：多数研究使用 2D 头影测量成像，仅两项研究采用 3D 成像。3D 成像研究显示，FM/RME 和 Alt - RAMEC/FM 组在软组织变化上有一定特点，如唇、下巴的移动及鼻部宽度变化等。
讨论
III 类错颌畸形治疗时机备受关注，不同研究观点不一。本综述聚焦 7 至 12 岁生长发育期患者，符合近期研究趋势，且多项研究表明上颌切牙萌出后开始治疗更有利。
FM/RME 治疗可使上唇突出度增加、鼻唇角减小、下唇突出度降低，改善面部轮廓。CC 治疗可使上唇突出度增加、下唇突出度减小。骨骼支抗 III 类矫治器（如 FM/MP）有优势也有缺点，其治疗可使上唇突出度增加、下唇后缩、下巴后移。与 FM/RME 相比，二者在上唇、下唇和软组织颏前点的变化上无差异，但 FM/RME 组鼻唇角减小更明显。
Alt - RAMEC/FM 与 FM/RME 相比，除上唇突出度外，软组织结局差异不显著，Alt - RAMEC/FM 组上唇前移更明显。不同矫治器比较中，部分特定结果有差异，多数软组织指标差异不明显。此外，研究在唇厚度和唇应变方面也有发现，如 FM + Bio 矫治器可使上唇应变减小、厚度增加。
本综述存在局限性，主要是缺乏高质量 3D 分析，部分矫治器研究数量有限，部分仅在个别研究中评估，限制了对其软组织影响的深入了解。
结论
基于现有数据，早期正畸治疗对 III 类错颌畸形患者面部软组织有积极影响。FM/RME 和 FM/MP 矫治器在改善软组织方面有一定效果，Alt - RAMEC/FM 与 FM/RME 在软组织结果上部分存在差异。但证据强度多为低到中等，且现有研究多基于 2D 分析，未来需更多采用综合 3D 分析的随机对照试验加以验证。
