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肺癌筛查利用率低，本综述发现使用决策辅助工具（PDAs）可提高筛查完成率和意向，值得关注。
# 肺癌筛查新视角：决策辅助工具助力提升筛查效果
肺癌现状与筛查困境
肺癌，作为美国癌症相关死亡的首要原因，其 5 年生存率仅 25.4% 。每年进行肺癌筛查（Lung Cancer Screening，LCS）意义重大，能降低 20% 的死亡率。美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）在 2021 年建议，对 50 - 80 岁、有 20 包年吸烟史，且当前吸烟或在过去 15 年内戒烟的人群，每年进行低剂量计算机断层扫描（Low Dose Computed Tomography，LDCT）筛查。自 2015 年起，符合条件的患者在电子病历（Electronic Medical Record，EMR）中有共享决策记录的 LCS，已被公共和大多数私人保险覆盖。然而，2022 年符合条件的患者中，LCS 的利用率仅为 16%，且只有 9% 的潜在符合条件患者与医疗服务提供者讨论过该项检查。
造成 LCS 利用率低的原因众多。患者层面，对 LCS 的可及性、益处和保险覆盖了解有限，担心 LDCT 或阳性结果后下游检查的费用，还有吸烟带来的社会污名以及对患肺癌的恐惧。医疗服务提供者方面，对支持 LCS 指南的证据不熟悉或持怀疑态度，难以识别符合条件的患者并推进共享决策过程，管理 LCS 结果也颇具挑战。
决策辅助工具（PDAs）登场
患者决策辅助工具（Patient Decision Aids，PDAs）能列出 LCS 的风险和益处，对克服上述障碍、助力患者决定是否进行 LCS 至关重要。使用决策辅助工具记录 LCS 的共享决策（Shared Decision Making，SDM）是美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）批准 LDCT 保险覆盖的标准之一，但实际应用率较低。因此，本研究旨在评估患者使用 PDAs 后的两个决策结果：LCS 完成率和完成 LCS 的意向。
研究方法严谨规范
本研究遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analysis，PRISMA）声明进行。研究人员在 2011 年 1 月 1 日至 2023 年 2 月 28 日期间，检索了 MEDLINE（PubMed）、Cochrane、Scopus、CINAHL（护理学与健康领域累积索引）和 Web of Science 这五个电子数据库中以英文发表的文章。检索词包括相关关键词和医学主题词（MESH terms），检索到的研究全部导入 Covidence 平台。
研究筛选严格，纳入的研究需是前瞻性干预前后设计或随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT），且报告的干预措施涉及讨论 LCS 益处和风险的教育材料或 PDAs 组件，并至少报告患者完成 LCS 或进行 LDCT 筛查 LCS 的意向这两个结果之一。排除综述文章、回顾性数据库分析和未发表结果的研究。由两名独立评审员（AA、SN）初步筛选研究标题和摘要，再审查全文评估 eligibility，如有分歧则由第三位评审员（GS）解决。
数据提取采用标准化格式，涵盖研究基本信息、参与者人口统计学特征、干预细节和研究结果等。两名评审员（AA、SN）独立提取符合条件研究的数据，分歧由第三位评审员（GS）处理。质量评估同样由两名评审员（AA、SN）使用美国国家心肺血液研究所（National Heart, Lung, and Blood Institute，NHLBI）的研究质量评估工具，对纳入研究进行独立评估，重点评估选择偏倚、研究组可比性、结果评估和随访充分性等方面，同时考量 RCT 中参与者和人员的盲法以及分配隐藏情况，分歧由第三位评审员（AR）解决。
数据综合分析方面，通过随机效应回归模型对使用 PDAs 患者的 LCS 完成率或意向进行元回归分析。纳入干预前后设计研究的干预后结果估计值和 RCT 干预组的结果估计值。由于没有 RCT 设置不提供 PDAs 的对照组，所以无法评估使用与不使用 PDAs 对 LCS 完成或完成意向的效果差异，仅报告使用 PDAs 患者的结果。研究使用广义 Q 统计异质性估计器、抽样权重，计算调整后的标准误差，运用 Cochrane’s Q 检验和I2指数评估荟萃分析中的异质性，通过秩相关检验和 Egger’s 检验检查发表偏倚，并构建森林图和漏斗图，借助 R metafor 包 2 版本 4.2 - 0 完成荟萃分析。
研究结果亮点突出
最初检索到 2104 项研究，去除重复项后，对 1049 项研究的标题和摘要进行筛选，排除不符合标准的研究后，最终纳入 13 项研究，涉及 2277 名参与者，其中男性占 51.5%。这些研究中，9 项为干预前后设计，4 项为 RCT。多数研究在提供 PDAs 或教育材料前确认 LCS 资格，但也有例外，如 Williams 等人的研究向社区成员提供 LCS 教育材料时未考虑资格，Dharod 等人在提供 PDA 后确认资格。
参与者平均年龄在 58 - 66 岁之间，52.7% 为白人，43.2% 为黑人，4.1% 为其他种族。PDAs 和教育材料的形式多样，包括视频（时长 3.5 - 9.5 分钟不等）、纸质、网络平台，还有多种形式的组合，部分研究中材料形式未知。在干预方式上，有患者独立查看、医护人员提供、社区健康工作者协助等，共享决策的实施情况和后续 LCS 的安排也各有不同。
质量评估发现，9 项干预前后设计研究存在一些问题，如部分研究患者群体选择存疑、样本量不足、干预描述不清、未明确多个时间点的结果等；4 项 RCT 在基线组相似性、脱落率、干预依从性方面表现较好，但存在分配隐藏不明确、盲法描述不清、样本量不够大等问题。
在 LCS 完成率方面，11 项试验（7 项干预前后设计、4 项 RCT）报告了患者接受 PDA 后 1 - 6 个月内的 LCS 完成情况，汇总估计 LCS 完成率为 40%（95% 置信区间 [CI]：15% - 65%），异质性较高（I2 = 97%，p<0.001 ），不过未发现明显的发表偏倚。在完成 LCS 的意向方面，9 个队列（5 项干预前后设计、4 项 RCT）报告了相关数据，汇总估计患者完成 LCS 的意向为 57%（95% CI：34% - 80%），异质性显著（I2 = 96%，p<0.0001 ），同样未发现明显发表偏倚。
研究结论意义重大
本系统评价和荟萃分析表明，接受 PDAs 的患者中，约 40% 完成了 LCS，57% 表示有完成 LCS 的意向。这一结果远超当前美国报道的 4.5% 的 LCS 利用率。虽然研究未评估 PDAs 对决策质量和冲突的影响，但可以推测 PDAs 能有效促进共享决策，帮助患者选择符合自身价值观的方案，减少决策过程中的犹豫不决和被动态度。PDAs 还能提升患者知识水平，缓解决策冲突，改善医患沟通。通过多种形式的 PDAs，如计算机界面、视频展示、信息影片和纸质材料等，患者能更全面地了解 LCS、治疗和护理方案。
从临床应用角度看，尽管 CMS 要求使用决策辅助工具作为共享决策的一部分，但实际临床应用并不理想。本研究结果支持加大 PDAs 在 LCS 共享决策中的使用力度。具体策略包括培训临床团队，让他们理解 PDAs 的用途并融入患者护理；争取实践领导的支持，确保团队成员接受有效使用 PDAs 的培训；临床团队共同开发适合自身实践的 PDAs，并衡量其效果，以推动持续应用。此外，借助信息技术系统预先识别符合条件的患者，及时提供 PDAs，利用患者门户在就诊前发放 PDAs，或安排团队成员协助提前完成相关表格，都能缓解时间压力，提升 PDAs 的应用效果。
当然，本研究也存在一定局限性。研究未纳入未发表手稿数据的摘要，但分析未发现发表偏倚。由于 2015 年 LCS 才开始纳入保险覆盖范围，相关研究有限，导致 RCT 数量较少，且所有纳入研究均在过去 8 年内。研究中 PDAs 的形式和传递方式差异较大，难以确定最佳传递模式。同时，由于现有 RCT 均未设置不提供 PDAs 的对照组，无法评估 PDAs 对 LCS 完成或意向的有效性；也因缺乏统一的结果测量指标，无法评估 PDAs 对决策冲突或决策质量的影响。
总的来说，本研究发现使用 PDAs 的患者在 LCS 完成和完成意向方面表现良好，为临床实践中推广 PDAs 提供了有力依据，有望进一步推动共享决策，提高符合条件患者的 LCS 接受度，为肺癌防控带来新的希望。未来研究可针对本研究的局限性展开，探索更有效的 PDAs 应用模式，为肺癌防治事业添砖加瓦。
