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推荐阅读：该综述通过系统分析，明确了多关节假体患者异时性假体周围关节感染（PJI）的关键风险因素。
### 关节置换术与 PJI 的现状
关节置换术是治疗终末期关节疾病的有效手段，其应用日益广泛，预计到 2030 年，初次全髋关节和膝关节置换术的需求将呈指数增长。接受多关节置换术的患者数量也在不断上升，在初次置换术后 20 年内，对侧同源关节进行二次置换的可能性为 30 - 45%，非同源关节约为 5%。
然而，关节置换术虽成功率较高，但易引发严重并发症，其中假体周围关节感染（PJI）备受关注。PJI 被视为 “灾难性” 并发症，是关节置换失败的主要原因之一。它不仅使患者面临反复感染、长期使用抗生素、翻修甚至截肢的困境，增加残疾和死亡率，还带来巨大的经济负担，预计到 2030 年，美国 PJI 的年成本将升至 18.2 亿美元。
PJI 涉及多种病原体和感染类型，与原发性关节疾病、合并症及身体状况密切相关，这使得其预防和治疗难度加大。对于多关节假体患者，PJI 的发生风险更高，且异时性 PJI（指两个或多个关节在无疾病间隔期后发生的感染）的潜在风险因素存在争议，相关研究报道较少，临床管理策略也较为分散，因此迫切需要进行系统评估和荟萃分析，以明确异时性 PJI 的风险因素，为临床实践提供指导。
研究方法
本研究严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）进行，研究方案在 PROSPERO 注册。研究者检索了 MEDLINE、Web of Science、Cochrane Library 和 EMBASE 等数据库自建库至 2024 年 5 月的相关文献，并通过手工检索符合条件研究的参考文献列表及相关系统综述，以获取更多潜在相关记录。
文献筛选由两名评审员独立进行，先筛选标题和摘要，若存在分歧，则咨询第三名评审员。之后对剩余记录进行全文筛选，同样由两名评审员独立完成，分歧由第三名评审员仲裁。筛选过程通过流程图清晰展示。
纳入研究需满足以下标准：根据肌肉骨骼感染学会的诊断标准定义 PJI；为原创的干预性、观察性、横断面或队列研究；以英文发表；报道多关节假体患者的异时性 PJI。仅报道同步多关节 PJI 或同一关节异时性 PJI 的研究被排除。
数据提取由两名评审员独立完成，遇到分歧由第三名评审员解决。提取的信息包括研究设计、参与者特征（年龄、性别）、样本量和合并症、主要风险因素、随访时间及统计分析等。若数据缺失，会联系作者获取。
采用纽卡斯尔 - 渥太华质量评估量表（NOS）对纳入研究的方法学质量进行评估，该量表包含 8 个项目，涉及选择、可比性和结果 3 个偏倚领域，满分 9 分。评分差异由第三名评审员裁定。
使用 Review Manager 软件进行荟萃分析，计算潜在风险因素的优势比（OR）、95% 置信区间（CI）和 P 值，并绘制森林图。通过 I2统计量评估研究间的异质性，当 I2>50% 时，选择 M - H 随机模型绘制森林图；否则，选择 M - H 固定模型。通过创建漏斗图和进行 Egger 回归检验评估发表偏倚，若纳入研究少于 10 项，则仅通过漏斗图进行视觉评估。P<0.05 被认为具有统计学意义。
研究结果
- 文献检索结果：最初检索获得 2824 条记录，去除 1968 条重复文章后，基于标题和摘要排除 840 条引用。对剩余 16 条记录进行全文筛选，最终纳入 9 项研究。这些研究共涉及 1544 例多关节置换术后发生 PJI 的患者，其中 189 例为异时性 PJI，发生率约为 12.2%。
- 纳入研究的质量评估：对于非随机对照研究，采用 NOS 进行质量评价。根据研究中受试者的选择、组间可比性和结果测量等方面进行评分，各项研究的最终得分表明多数研究质量较高（具体得分见相关表格）。
- 荟萃分析结果
- MRSA 对异时性 PJI 的影响：3 项研究记录了 MRSA 情况。在多关节假体 PJI 患者中，共 337 例，其中 49 例为异时性 PJI。异时性 PJI 组中 16 例、非异时性 PJI 组中 36 例 MRSA 携带状态呈阳性。荟萃分析显示，MRSA 携带阳性状态与异时性 PJI 风险增加相关（OR = 3.43；95% CI：1.71 - 6.88；P = 0.0005）。
- RA 对异时性 PJI 的影响：7 项研究记录了 RA 情况。在多关节假体 PJI 患者中，共 1417 例，异时性 PJI 组 172 例中有 38 例患 RA，非异时性 PJI 组 1245 例中有 130 例患 RA。结果表明，RA 与异时性 PJI 感染风险增加相关（OR = 2.38；95% CI：1.06 - 5.38；P = 0.04）。
- 类固醇使用史对异时性 PJI 的影响：7 项研究记录了类固醇使用史。在 1303 例多关节假体 PJI 患者中，异时性 PJI 组 159 例中有 20 例有类固醇使用史，非异时性 PJI 组 1144 例中有 61 例有类固醇使用史。荟萃分析提示，类固醇使用史与异时性 PJI 风险增加有关（OR = 2.93；95% CI：1.58 - 5.43；P = 0.0007）。
- 既往或正在进行的非假体周围感染对异时性 PJI 的影响：6 项研究记录了既往或正在进行的非假体周围感染情况。在 732 例多关节假体 PJI 患者中，异时性 PJI 组 86 例中有 31 例有此类感染史，非异时性 PJI 组 646 例中有 61 例有此类感染史。分析表明，既往或正在进行的非假体周围感染与异时性 PJI 风险增加相关（OR = 4.47；95% CI：1.45 - 13.82；P = 0.009）。
- 翻修、年龄、糖尿病和性别对异时性 PJI 的影响：4 项研究（共 1160 例 PJI 患者）报道了翻修情况，异时性 PJI 组 131 例中有 35 例进行了翻修，虽有翻修降低异时性 PJI 风险的趋势，但未达到统计学意义（OR = 0.80；95% CI：0.53 - 1.22；P = 0.31）。另外，分别有 4 项（1026 例 PJI 患者）、8 项（1476 例 PJI 患者）和 6 项（1226 例 PJI 患者）研究报道了年龄、糖尿病和性别对异时性 PJI 的影响，结果显示这些因素在异时性 PJI 组和非异时性 PJI 组之间无统计学差异（年龄：OR = 0.69；95% CI： - 4.76 - 6.14；P = 0.80；糖尿病：OR = 1.42；95% CI：0.69 - 2.96；P = 0.34；女性：OR = 1.59；95% CI：0.61 - 4.10；P = 0.34），表明这些因素不会增加多关节假体患者发生异时性 PJI 的风险。
- 发表偏倚：由于纳入研究数量有限，漏斗图显示存在轻微发表偏倚（见补充文件）。
讨论
PJI 是关节置换术后常见的失败原因和翻修因素，其诊断和治疗复杂。本研究首次对多关节假体患者异时性 PJI 的风险因素进行系统综述和荟萃分析，发现 MRSA、RA、类固醇使用史和既往或正在进行的非假体周围感染是重要风险因素。
金黄色葡萄球菌是 PJI 最常见的致病微生物，MRSA 的高毒力、长潜伏期和难以根除的特性，使其携带者更易发生异时性 PJI，且 MRSA 感染的 PJI 治疗失败率高于其他易感病原体。既往或正在进行的非假体周围感染虽被证实是异时性 PJI 的重要风险因素，但具体细菌菌株报道较少，可能与感染引起的菌血症参与发病机制有关，需进一步研究。
RA 等全身性疾病与伤口愈合不良相关，是假体深部感染的风险因素。RA 患者常需长期服用多种药物控制病情，这些药物可能削弱免疫系统，增加 PJI 风险。同时，RA 患者可能有多个假体植入，PJI 发生后异时性 PJI 的风险更高。
本研究也存在一些局限性。研究纳入了涉及手腕、肩部、脚踝和肘关节等部位的 PJI 病例，这些关节软组织覆盖少，术后感染风险高，可能影响研究结果，但目前因相关研究数量有限，未进行基于关节位置的亚组分析。此外，本研究为回顾性观察研究，存在选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚等潜在问题。纳入文献数量有限，导致荟萃分析在统计效能和异质性评估方面存在不足，可能限制研究结果的普遍性。因此，未来研究可开展前瞻性多中心队列研究和微生物谱分析，深入探究异质性来源，以优化异时性 PJI 的临床预防、诊断和治疗策略。
结论
本荟萃分析确定了 MRSA、RA、类固醇使用史和既往或正在进行的非假体周围感染是多关节假体患者异时性 PJI 的独立风险因素。这些发现强调了开展前瞻性多中心大样本队列研究的必要性，以验证生物学机制并确定更多可改变的预测因素。对高风险人群实施针对性监测方案和预防性措施，有助于优化临床管理，减轻假体反复感染带来的临床和经济负担。
