综述：妊娠期宫颈癌的预后评估与治疗策略：一项系统综述和荟萃分析

这篇综述通过系统综述和荟萃分析，评估妊娠期宫颈癌（CCIP）预后，分析影响因素。

　　

妊娠期宫颈癌：探索预后与治疗的新征程

在女性生殖系统的复杂舞台上，妊娠期宫颈癌（Cervical Cancer in Pregnancy，CCIP）是一种特殊且棘手的疾病。它指的是在孕期、分娩时或产后 6 个月内被诊断出的宫颈癌，虽然发病率仅为 0.05 - 0.1%，却因近年来产妇年龄增长和宫颈癌筛查技术进步而呈上升趋势，在所有妊娠相关恶性肿瘤中占比约 71.6%。

孕期体内激素如雌激素、孕激素、人绒毛膜促性腺激素和皮质类固醇的变化，极大地改变了母体的免疫状态，使得宫颈细胞更容易受到致癌因素的攻击，比如人乳头瘤病毒（HPV）感染，从而增加了恶变风险。同时，孕期的特殊生理状态会掩盖这种恶性肿瘤的症状，激素变化还会干扰肿瘤标志物的检测结果，给肿瘤的准确诊断带来重重困难。而且，CCIP 的治疗方案受到多种因素制约，包括患者的妊娠意愿、肿瘤大小、国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期等，制定治疗方案时还需兼顾胎儿健康，这使得治疗决策变得极为复杂，涉及临床、伦理和家庭等多方面的考量。由于 CCIP 病例稀少，难以开展大规模前瞻性研究，现有的治疗指南大多基于病例报告和专家意见，因此，深入探索 CCIP 的管理策略和预后情况迫在眉睫。

研究方法：严谨探寻真相的路径

为了更全面、科学地评估 CCIP 的预后并探索影响其预后的因素，研究团队严格按照系统综述和荟萃分析的规范流程开展研究。研究遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis，PRISMA）指南，并在国际系统评价前瞻性注册平台进行了注册（注册号：CRD42024571718）。

研究人员通过精心设计的检索策略，在多个权威数据库中搜索截至 2024 年 7 月发表的相关研究，包括 Medline、Embase、PubMed 和 Cochrane Library 等。他们运用 “宫颈癌”“预后”“妊娠”“产后”“产褥期”“孕期治疗” 等关键词，全面覆盖可能的研究文献，确保没有遗漏重要信息。

在筛选研究时，设定了明确的纳入和排除标准。纳入的研究需满足：研究对象为经病理确诊的 CCIP 患者，并与非妊娠宫颈癌患者进行生存结局对比；主要观察指标是 5 年总生存率（5-year overall survival，5-year OS）；提供 FIGO 分期、诊断时机、分娩方式、肿瘤大小、分娩时机和终止妊娠等相关亚组信息；研究设计为队列研究、病例对照研究、随机对照试验或非随机对照试验。而那些综述、社论、信件、会议摘要、评论、荟萃分析、病例报告、动物研究，非英文研究，重复发表或无全文的研究，缺乏 5 年 OS 结局指标的研究，以及与其他恶性肿瘤合并报道的研究则被排除在外。

文献筛选和质量评估由两位作者独立进行，遇到分歧时会与第三位作者共同讨论，直至达成一致。研究采用 Cochrane 协作网推荐的纽卡斯尔 - 渥太华量表（Newcastle - Ottawa Scale，NOS）对纳入研究的质量进行评估，该量表从研究组的选择、组间可比性和结果测量三个方面进行打分，满分 9 分，只有得分≥7 分的高质量研究才会被纳入后续分析。

数据提取同样由两位作者独立完成并相互验证，提取的信息涵盖研究的基本情况和主要结局。为了探究不同临床病理特征对 CCIP 患者 5 年 OS 的影响，研究人员依据关键临床病理特征将患者分为多个亚组，如 FIGO 分期（

统计分析借助专业软件 Stata 15.0 完成，所有结果均以 95% 置信区间（95% confidence interval，95% CI）呈现。研究运用 Q 检验（卡方检验）和I2统计量评估纳入研究的异质性。若异质性较低（P≥0.1，I2≤50%），则采用固定效应模型；若异质性较高（P<0.1，I2>50%），则采用随机效应模型。当 5 年 OS 的风险比（Risk Ratio，RR）的P<0.05时，认为差异具有统计学意义。此外，还通过依次剔除单个研究并重新进行荟萃分析的方式进行敏感性分析，以评估单个研究对总体结果的影响。同时，运用 Egger 检验、Begg 检验和漏斗图分析来评估发表偏倚，漏斗图对称表明发表偏倚较小，反之则存在一定程度的发表偏倚。

研究结果：关键因素浮出水面

经过层层筛选，最初检索到的 6458 篇文献，最终有 14 项研究符合标准被纳入荟萃分析。这些研究均为回顾性研究，样本量从 21 到 9048 不等，总计涵盖 13965 名患者，来自欧洲、亚洲和北美洲。

在质量评估中，12 项研究得 7 分，2 项研究得 8 分，所有研究的 NOS 评分均≥7 分，表明纳入研究的质量较高。

在对比 CCIP 患者和非 CCIP 患者的 5 年 OS 时，9 项研究的数据显示，两组的 5 年 OS 无显著差异（RR=1.00，95%CI：0.94 - 1.06，P=0.978），这意味着妊娠对宫颈癌患者的长期生存没有明显的不良影响。

在分析终止妊娠对 5 年 OS 的影响时，3 项研究的结果表明，终止妊娠组和继续妊娠组的 5 年 OS 无显著差异（RR=0.95，95%CI：0.85 - 1.07，P=0.404）。

对于分娩方式的研究，4 项研究发现，顺产和剖宫产对 CCIP 患者预后的影响存在边缘性显著差异（RR=0.67，95%CI：0.45 - 1.00，P=0.05），提示分娩方式可能对患者预后有影响，但结论还需进一步验证。

肿瘤大小方面，2 项研究显示，肿瘤 < 4cm 组的 5 年 OS 显著高于≥4cm 组（RR=0.13，95%CI：0.03 - 0.62，P=0.01），表明肿瘤大小是影响 CCIP 患者预后的重要因素。

在分娩时机的研究中，2 项研究表明，延迟分娩组和非延迟分娩组的 5 年 OS 无显著差异（RR=0.91，95%CI：0.50 - 1.66，P=0.766）。

诊断时机的分析发现，孕期诊断组的 5 年 OS 显著高于产后诊断组（RR=1.45，95%CI：1.13 - 1.85，P=0.003），说明尽早诊断对患者预后有益。

在 FIGO 分期的研究中，4 项研究结果显示，RR=2.03，95%CI：1.49 - 2.77，P<0.001），证实了 FIGO 分期与患者预后密切相关。

敏感性分析表明，剔除任何一项纳入研究都不会显著影响结果，说明研究结果较为稳健可靠。发表偏倚分析显示，各亚组的 Begg 检验和 Egger 检验结果均提示发表偏倚较小。

讨论：临床实践的指引与未来研究方向

这项研究综合评估了 CCIP 患者的预后，清晰地揭示了多个临床病理特征对患者 5 年 OS 的影响。结果再次证实，妊娠对宫颈癌患者的长期生存没有显著的负面影响。亚组分析进一步明确，肿瘤较小（<4cm）、FIGO 分期较低（

目前，CCIP 的治疗缺乏高质量的循证指南和统一方案，主要依据回顾性研究和专家共识进行。治疗方案通常参考 FIGO 指南、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、国际妇科癌症协会（International Gynecologic Cancer Society，IGCS）、欧洲妇科肿瘤学会（European Society of Gynecological Oncology，ESGO）等组织的指南，并结合疾病分期、孕周和胎儿发育情况进行个体化制定。例如，对于不想继续妊娠的 CCIP 患者，可按照非妊娠宫颈癌患者的方案进行治疗；对于 IA1 期且有继续妊娠意愿的患者，若淋巴血管间隙浸润（Lymphovascular Space Invasion，LVSI）为阴性，建议密切监测并在产后常规治疗，孕 20 周前可考虑宫颈锥切术；若 LVSI 为阳性，则按 IA2 - IB2 期患者的方案治疗。对于 IA2 - IB2 期患者，治疗方案需根据孕周选择，如孕周小于 22 周，需进行腹腔镜淋巴结评估，淋巴结阴性者可密切监测并产后治疗，阳性者则建议终止妊娠并后续治疗；孕周 22 周及以上的患者，除 IB2 期需新辅助化疗（Neoadjuvant Chemotherapy，NACT）外，其他阶段可在密切监测下继续妊娠。对于 IB3 - IVB 期患者，若孕周小于 20 周，一般不建议继续妊娠，但患者意愿强烈时，孕 14 周后可考虑化疗，待胎儿成熟（尽可能大于 34 周）后再进行肿瘤治疗；孕周 20 周及以上者，则需综合评估患者多方面因素后制定治疗决策。

研究还发现，目前对于 CCIP 患者，剖宫产是推荐的分娩方式，但手术时需仔细检查胎盘是否转移。阴道分娩对于肿瘤较大、质地硬或有易出血的外生性病灶的患者存在较大风险，而对于 IA1 期等肿瘤较小的患者，可考虑阴道分娩。不过，对于 IIA 期及以上的宫颈癌患者，阴道分娩可能会增加复发率和降低生存率，且阴道分娩时的会阴侧切可能会增加肿瘤种植和转移的风险，剖宫产时腹部瘢痕处的肿瘤种植风险也不容忽视。因此，需要开展大规模、多中心、长期随访的前瞻性研究，综合考虑各种混杂因素，进一步明确分娩方式对 CCIP 患者预后的影响。

多数研究表明，妊娠对宫颈癌预后没有不利影响，这可能得益于孕妇比非孕妇更频繁的妇科随访，有助于早期诊断和延缓疾病进展。而且，本研究中终止妊娠组和继续妊娠组的 5 年 OS 无显著差异，对于没有高危因素（如孕早期淋巴结阳性或晚期肿瘤）且有强烈妊娠意愿的 CCIP 患者，在密切监测下继续妊娠是相对安全的选择。同时，研究发现延迟治疗至胎儿成熟似乎不会显著影响 CCIP 患者的 OS，但部分研究也指出延迟治疗可能导致疾病进展。因此，产科医生、新生儿科医生和患者需要共同谨慎商讨合适的分娩时机，平衡母婴健康。此外，孕期诊断的 CCIP 患者 5 年 OS 高于产后诊断的患者，这凸显了孕期妇科检查的重要性，对于出现不规则阴道出血或分泌物异常的患者，应优先进行妇科检查，排除宫颈病变后再考虑产科因素。

然而，本研究也存在一些有待进一步探索的问题。一是病理类型与预后的关系，现有研究对不同病理类型影响预后的机制和最佳治疗策略的研究还不够深入，未来应加强对高危病理类型（如神经内分泌癌和原始神经外胚层肿瘤 / 尤因肉瘤，PNET/Ewing sarcoma）的诊疗研究，优化患者管理。二是淋巴结转移与预后的关系，虽然淋巴结转移是影响 CCIP 患者预后的关键因素，但不同类型的淋巴结转移（如转移数量和位置）对预后的具体影响尚不明确，需要更精确地评估和管理淋巴结受累情况。三是 NACT 与预后的关系，NACT 在孕中期治疗 CCIP 有效且对母婴无明显不良影响，但不同指南推荐的化疗方案不同，未来需研究这些方案的安全性和有效性，为临床实践提供更准确的指导。

本研究的优势在于系统整合了多项近期的高质量研究，通过荟萃分析全面评估了 CCIP 的预后和影响因素，为临床实践提供了具体的指导。但研究也存在局限性，纳入研究多为回顾性研究，容易产生选择偏倚和信息偏倚，影响结果的准确性；数据库中的 CCIP 患者缺乏文献记录之外的治疗和随访信息；现有研究对 CCIP 的组织学亚型和胎儿长期结局的研究还不够充分。未来的研究应基于大规模、多中心的前瞻性队列，制定详细的治疗方案并进行长期随访。

研究结论：照亮前行的灯塔

这项系统综述和荟萃分析为妊娠期宫颈癌的研究和临床实践带来了重要的成果。研究发现，CCIP 患者的 5 年 OS 与非 CCIP 患者相似，亚组分析确定了肿瘤大小（≥4cm）、FIGO 分期（≥IB2 期）和诊断时机（产后诊断）是显著的预后风险因素，而分娩方式对预后的影响仅呈现边缘性显著，还需要更多研究加以明确。这些研究结果为 CCIP 患者的个体化管理提供了重要参考，后续研究应聚焦于高危病理类型、淋巴结转移评估和 NACT 的优化应用，不断完善 CCIP 的治疗策略，为患者带来更多的希望。