外科左心耳封堵术后临床管理：现状、挑战与展望

为明确房颤患者外科左心耳（LAA）管理后抗凝治疗的临床管理，研究发现相关管理差异大，缺乏共识。

　　在心血管疾病的舞台上，心房颤动（Atrial Fibrillation，AF）是全球最常见的心律失常，它就像一颗隐藏在心脏里的 “定时炸弹”，将患者的中风风险提升至与性别、年龄匹配人群的五倍之多。而左心耳（Left Atrial Appendage，LAA），这个小小的心脏结构，成为了绝大多数心源性栓塞性中风的 “策源地”。由于其特殊的解剖和生理特征，如大小、收缩性、血流模式和流速等，使得血液容易在其中瘀滞，进而形成血栓，一旦脱落，便随着血液循环流向大脑，引发可怕的中风。

目前，口服抗凝药（Oral Anticoagulation，OAC），如华法林以及新型的直接凝血因子 Xa 抑制剂和凝血酶抑制剂，是预防 AF 患者血栓栓塞的主要手段。然而，通过经皮或外科手术封堵 LAA 来降低血栓栓塞风险的方法，逐渐受到人们的关注。外科 LAA 封堵术在减少 AF 患者中风风险方面展现出一定潜力，相关研究也取得了一些成果。例如，左心耳封堵研究 III（Left Atrial Appendage Occlusion Study III，LAAOS III）表明，外科 LAA 封堵对 AF 患者的 OAC 治疗具有额外益处，2023 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会 / 美国胸科医师学会 / 美国心律学会（ACC/AHA/ACCP/HRS）AF 管理指南也将心脏手术时的 LAA 封堵推荐为 CHA₂DS₂-VASc 评分≥2 的 AF 患者的 Ia 类推荐。

但在这片看似光明的前景背后，实则隐藏着诸多问题。虽然经皮 LAA 封堵术后抗凝治疗的管理已有标准化的影像学监测指导，但外科 LAA 封堵术后，最佳的口服抗凝管理策略和 LAA 残余物成像方法却尚未确立。一方面，并非所有的外科 LAA 封堵在后续成像中都显示完全成功；另一方面，术后常规成像（经食管超声心动图 TEE 或 CT）也缺乏标准护理规范，而且关于外科 LAA 封堵术后抗凝治疗的相关研究较少，尤其是针对接受随访 TEE 患者的 OAC 使用情况的研究更是凤毛麟角。这些不确定性让临床医生在决策时面临巨大挑战，就像在迷雾中航行，缺乏明确的灯塔指引。

为了驱散这片迷雾，来自美国维克森林大学医学院（Wake Forest University School of Medicine）的 Prashant D. Bhave 等人开展了一项大型单中心回顾性队列研究。他们对 2012 年 10 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期间，在维克森林浸信会医院（Wake Forest Baptist Hospital）被诊断为 AF 并接受外科 LAA 封堵术的患者进行了深入研究，旨在探讨 AF 患者接受外科 LAA 封堵术后 OAC 使用和随访 LAA 成像的护理模式，确定影响这些患者血栓栓塞预防策略的预测变量。

研究人员采用了多种技术方法来开展这项研究。首先，他们收集了患者的人口统计学数据和心血管病史，包括 CHA₂DS₂-VASc 评分的各个要素（充血性心力衰竭、高血压、年龄≥65 岁、年龄≥75 岁、糖尿病、中风、血管疾病和女性性别）。其次，通过回顾性图表审查对患者进行随访。在评估 LAA 封堵效果时，主要依靠经食管超声心动图（TEE），由专业的超声心动图医生回顾术后的 TEE 图像，测量 LAA 残端深度、残余血流、血栓等情况，并将成功结扎定义为在所有成像维度中最大残端深度 < 1.0 cm。最后，运用统计分析方法，如多变量逻辑回归模型和 Cox 比例风险模型，来探究参与者特征与接受 TEE、停用 OAC 以及中风风险之间的关系。

研究结果揭示了一系列值得关注的现象。在 458 例患者中，299 例出院时接受 OAC 治疗（142 例使用直接口服抗凝药 DOAC，157 例使用华法林）。在接受随访 TEE 的患者中，59%（55/94）停用了 OAC；而未接受 TEE 的患者中，只有 32%（65/205）停用 OAC。通过多变量模型分析发现，年龄、性别、CHA₂DS₂-VASc 评分和肌酐水平与停用 OAC 的概率并无关联，而接受 TEE 与停用 OAC 显著相关，接受 TEE 的患者停用 OAC 的可能性是未接受者的 5.8 倍。在成功封堵 LAA 的患者中，67%（46/69）停用了口服抗凝药，且 93%（43/46）在 TEE 检查后停用。

此外，研究还发现术后中风的情况。总队列中有 8.3%（38/458）的患者出现术后中风，在纳入年龄、性别、CHA₂DS₂-VASc 评分和出院时 OAC 使用情况等预测因素的多变量模型中，只有 CHA₂DS₂-VASc 评分与中风风险独立相关，CHA₂DS₂-VASc 评分每增加 1 分，中风风险增加 1.50 倍。

综合研究结果和讨论部分，这项研究具有重要意义。它明确指出，外科 LAA 封堵术后的临床管理，尤其是 LAA 成像和 OAC 持续使用方面，存在高度异质性。目前缺乏标准化的管理策略，临床决策很大程度上依赖于医生的个人判断。这一发现为后续研究指明了方向，即需要开展更多有明确纳入标准的随机对照试验，进一步明确外科 LAA 封堵术在有无长期 OAC 情况下的临床疗效。同时，也呼吁建立一种有组织的多学科协作方法，加强电生理学、心脏外科和结构成像等科室之间的合作，规范术前评估、术后抗凝管理以及 LAA 封堵效果评估流程，从而为 AF 患者提供更安全、有效的治疗方案，降低中风风险，改善患者的生活质量和预后。