立体定向活检：白血病合并中枢神经系统病变诊断的关键利器

为解决白血病合并中枢神经系统病变（LCNSL）的诊断难题，研究人员开展相关研究，发现立体定向活检可提高诊断准确性，改善患者预后。

　　白血病，这个听起来就让人胆寒的血液系统恶性疾病，在我国，每 10 万人中就有 8.34 - 10.87 人深受其扰，并且它在癌症死亡率排行榜上一直居高不下。随着医疗技术的进步，白血病患者的生存时间有所延长，但新的问题接踵而至。化疗药物很难穿越血脑屏障（BBB），使得中枢神经系统（CNS）成了白血病细胞的 “避风港”，白血病合并中枢神经系统病变（LCNSL）的发生率越来越高。LCNSL 包含白血病累及中枢神经系统（CNSL）以及白血病治疗相关的中枢神经系统继发性病变，像中枢神经系统感染、脑白质病、炎性脱髓鞘和血管疾病等。要命的是，不同类型的 LCNSL 临床表现和影像学特征极为相似，这大大增加了误诊的可能性。脑脊液形态学检查特异性虽高，可敏感性却很低，容易出现假阴性结果；流式细胞术虽能提高诊断准确性，却受脑脊液中抗体数量的限制，无法广泛应用。在这样的困境下，寻找一种更精准的诊断方法迫在眉睫。

首都医科大学宣武医院的研究人员勇挑重担，开展了一项旨在探索立体定向颅内活检在诊断白血病合并中枢神经系统病变中作用的研究。该研究成果发表在《Chinese Neurosurgical Journal》上。研究发现，立体定向颅内病变活检在 LCNSL 的早期和鉴别诊断中至关重要，早期明确病变性质并及时实施精准治疗，能显著改善患者的预后。

研究人员采用了以下几种主要技术方法：一是收集病例资料，选取 2003 年 4 月至 2022 年 10 月在本院治疗的 LCNSL 患者，严格按照确诊白血病、中枢神经系统存在占位性病变、经立体定向活检获得明确病理诊断的标准筛选病例。二是进行术前成像评估，由两位神经放射学专家独立评估包括 CT、MRI 和 PET 在内的颅脑成像检查数据，关注病变的位置、大小、边界以及周围水肿程度。三是实施颅内立体定向脑活检，22 例患者均接受此操作获取病理诊断结果，分为有框架和无框架两种立体定向颅内病变活检流程。

研究结果主要如下：

• 基线和临床数据：2003 年 4 月至 2023 年 12 月，共收治 22 例 LCNSL 患者，其中男性 18 例，女性 4 例，年龄 7 - 71 岁。骨髓穿刺检查确定 14 例为急性淋巴细胞白血病（ALL），1 例为慢性淋巴细胞白血病（CLL），6 例为急性髓系白血病（AML），1 例为慢性粒单核细胞白血病（CMML）。多数患者表现为头痛、恶心、呕吐、肢体抽搐和精神状态改变等非特异性症状，少数患者出现肢体无力、视力模糊等局部神经功能缺损症状，还有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。
• 病理诊断：通过立体定向颅内活检，22 例患者中 13 例为 CNSL（ALL 9 例、AML 3 例、CMML 1 例），5 例为中枢神经系统感染（3 例真菌性脑脓肿、1 例病因不明的脑脓肿、1 例结核瘤），4 例为神经退行性疾病（2 例脱髓鞘病变、2 例胶质增生）。有 8 例患者的临床诊断和病理诊断存在差异。
• 成像特征：13 例 CNSL 患者的颅脑 CT 扫描显示脑实质内有斑片状低密度影，MRI 扫描通常显示病变区域 T₁信号轻度延长或等信号、T₂信号延长，所有病变均有明显强化，其中 12 例呈结节状强化（8 例多发、4 例单发），1 例呈弥漫斑片状强化（多发）。真菌性脑脓肿的 MRI 表现为散在多发小囊性病变，T₁信号短或延长、T₂信号延长、边界不清、周围水肿明显；病因不明的脑脓肿和结核瘤表现为单发混合信号病变、明显强化、周围脑组织水肿明显。神经退行性病变中，脱髓鞘病变的 MRI 表现为弥漫斑片状病变，无明显占位效应，1 例部分强化，1 例无强化；胶质增生患者有明显占位效应和周围水肿，1 例 MRI 显示多发明显强化病变，1 例为单环强化病变且内部无强化。

研究结论和讨论部分意义重大。白血病细胞浸润中枢神经系统的机制较为复杂，部分白血病细胞表达多种黏附分子，白血病干细胞（LSCs）表面常高表达 CD56，这些都促进了白血病细胞向中枢神经系统的迁移和浸润。同时，缺氧微环境和白血病细胞分泌的血管内皮生长因子 - A（VEGF - A）增加了血管通透性，破坏了血脑屏障，加上中枢神经系统的免疫豁免特性，使得白血病细胞更易在中枢神经系统 “安营扎寨”。由于 CNSL 的影像学特征缺乏特异性，脑脊液分析又存在困难和不确定性，导致其误诊率高达 75%，严重影响患者的治疗和预后。而立体定向颅内病变活检作为一种微创、安全、便捷的检查方法，能有效提高 LCNSL 的诊断准确率。它只需在颅骨上开一个小孔，避免了开颅手术的创伤和长时间恢复，整体并发症发生率低。结合常规检查和立体定向颅内病变活检，可加快 CNSL 的诊断，实现规范化和精准化治疗，提高患者生活质量，延长患者生存期。不过，该研究也存在一定局限性，如回顾性单中心设计、样本量较小、未与其他诊断方法直接对比等。未来还需多中心、前瞻性研究进一步验证和拓展这些研究成果，为白血病合并中枢神经系统病变的诊断和治疗开辟更广阔的道路。